102 дни след първия регистриран случай на COVID-19 в страната Нова Зеландия официално обяви, че е „елиминирала“ вируса „засега“. Последният новооткрит случай датира от 22 май, а на 8 юни страната оповестии, че последният носител на новия коронавирус се е излекувал.
На 21 март беше въведена система за предупреждение на четири нива при управление на пандемията в Нова Зеландия, като първоначално бе обявено Ниво 2 (което включва ограничения за масови събирания на хора и насърчаване на физическото дистанциране). Но два дни по-късно – на 23 март, беше въведено Ниво 3. Още два дни по-късно – на 25 март, беше въведено Ниво 4, което практически означаваше национален локдаун (затваряне на всички училища, повечето работни места, които не са „незаменими“, събирания и строги ограничения за пътуване).
Обявено е и извънредно положение, което дава на властите допълни правомощия да прилагат контролни мерки. На това ниво страната остана до 27 април, когато вдигна някои рестрикции и се „отвори“ до Ниво 3, а на 13 май – до Ниво 2, което остави в сила физическата дистанция и лимитите за събиране на хора. От 00:00 часа на 9 юни Нова Зеландия се върна на Ниво 1, премахвайки всички рестрикции с изключение на контрола по границите.
Каква беше стратегията?
В свой материал за новозеландското научно издание New Zealand Medical Journal от началото на пандемията, авторите Майкъл Бейкър, Аманда Квалсвиг, Ник Уилсън и Люси Барнар от Катедра по обществено здраве на Университета на Отаго, както и Айша Верал от Катедрата по патология и молекулярна медицина на същия Университет, които стоят зад стратегията, правят преглед на възможните сценарии, избраната стратегия и какво трябва да се случи, за да проработи тя.
След кратък преглед на размера и същността на заплахата специалистите пишат, че планирането на борбата с пандемията в Нова Зеландия, както и в повечето страни, започва с поглед върху мерки за управление на грипните пандемии, включително „инфлуенцата“ от 1918-та година. Наблюдавайки нарастващата заплаха от пандемията COVID-19 през януари, Нова Зеландия използва свой съществуващ национален план за грипна пандемия като основа за сегашния отговор. Това планиране се основава на модел за „смекчаване“ и се фокусира върху забавяне на разпространението на грипа, както и редица мерки за „изравняване на кривата“ на пандемията. Няма очаквания някакви мерки да могат да спрат изцяло заразата.
Те отчитат, че този подход за смекчаване към онзи момент се прилага в страни в Европа, Северна Америка и Австралия, където пандемията COVID-19 се разпространява широко. Вариант на този подход е стратегията за потискане, където кривата на заболелите е изравнена до точка, в която има сравнително малко случаи. „Този подход вероятно ще изисква продължителен отговор и „блокирането“ може да продължи с месеци, докато не са налични ефективна ваксина или антивирусни средства. Но „потискащият“ подход все повече замества „смекчаването“, тъй като пандемията затрупва здравните системи“, пише в доклада.
COVID-19 обаче не е пандемична инфлуенца. Потенциалът да се държи под контрол не е оценен адекватно. Тази разлика до голяма степен зависи от биологията и епидемиологията на тази инфекция. Инфекцията с COVID-19 има по-дълъг инкубационен период (средно около 5–6 дни) от грипа (1–3 дни). Това предоставя възможност за идентифициране и изолиране на случаи, за проследяване и карантиниране на контактите, но само ако това става бързо и ефективно.
Според учените „най-силното доказателство, че сдържането работи по пътя към елиминирането идва от забележителния успех на Китай при недопускането на по-голяма пандемия. От особено значение за Нова Зеландия са и примерите на по-малки азиатски държави, по-специално Хонконг, Сингапур, Южна Корея и Тайван, добавят изследователите.
„Нова Зеландия имаше кратък времеви прозорец за прецизиране на плана си преди пристигането на пандемията с първия случай на COVID-19 на 28 февруари. По време на писането на този доклад имаше малко над 800 идентифицирани случая, почти изцяло при хора, които наскоро са се завърнали от чужбина, или при техните контакти. Има обаче няколко случая на общностно предаване, което вероятно е по-широко разпространено от посочените числа, тъй като първоначално ограниченият капацитет за диагностично тестване е фокусиран върху хора с история на пътувания.
Следователно Нова Зеландия беше изправена пред голям избор. По-позната стратегия за смекчаване или по-амбициозен подход за елиминиране. Технически елиминирането е ликвидиране на инфекциозно заболяване в дадена държава или на регионално ниво, като терминът „изкореняване“ е запазен за глобално изчезване на организъм. Елиминирането на заболяванията се прилага при широк спектър от инфекциозни заболявания на хора и животни, въпреки че често се изисква ефективна ваксина.
До средата на март нараства подкрепата за стратегията за елиминиране. (…) Тази стратегия се отклонява сериозно от подхода за смекчаването, прилаган при пандемичния грип. Със стратегията за смекчаване реакцията се увеличава с напредването на пандемията и по-късно се въвеждат по-взискателни интервенции като закриване на училища, за да се „изравни кривата“. Елиминирането отчасти обръща реда, като се въвеждат силни мерки в началото в опит да се предотврати навлизането и локалното предаване на екзотичен патоген като COVID-19. Този подход има силен акцент върху граничния контрол, което очевидно е по-лесно да се приложи за островните държави. Той също така залага на изолирането на случаите и карантината на контактите, за да се „маркират“ веригите за предаване. Ако тези мерки се провалят и има данни за предаване из общността, то тогава се изисква силен отговор (физическо дистанциране, ограничения за пътуване и потенциално масови карантини или „блокировки“), за да се гасят веригите за предаване“.
Учените посочват ползите и рисковете от подходът за „елиминиране“. „Стратегията за елиминиране има предимства спрямо тази смекчаването: ако започне рано, това ще доведе до по-малко случаи на заболяване и смърт. Ако е успешен, този подход също предлага ясен изходен път с внимателно връщане към редовни дейности, които водят до социални и икономически ползи за Нова Зеландия. Стратегията за елиминиране може също да помогне съседите на Тихоокеанския остров да останат чисти от този вирус, след като отпуснат текущия граничен контрол“, пишат те.
Разбира се, те признават и „значителните рискове“. За да проработи „елиминирането“, Нова Зеландия няма друга възможна алтернатива, освен да ескалира „блокирането“, главно за да му даде време за засилване на ключовите мерки за контрол и приспособяване на населението към подобни мерки за дистанциране, към които те досега не са прибягвали скоро, тъй като са подминати от пандемията от SARS – обществената осведоменост за понятия като карантина и изолация вероятно е лоша, пишат авторите. Но подобно „заключване“ има „големи социални и икономически разходи и вероятно ще бъде особено тежко за тези с най-малко ресурси. Реакцията на правителството включва редица интервенции за подкрепа на тези групи, включително основен пакет за икономическа подкрепа и ограничения за увеличаване на наемите„, добавят те.
На въпроса „какво да направим, за да проработи стратегията за елиминиране“, авторите посочват, че трябва да се използва опита от премахване на редица други инфекциозни заболявания на хората и животните. По-специално има поуки от стратегията за елиминиране на морбили и рубеола, макар и с разликата, че все още нямаме ефективна ваксина срещу COVID-19.
„Досегашният опит ни научи, че има три фактора, които са от решаващо значение за успеха на елиминирането: 1) високоефективни епидемиологични и лабораторни системи за наблюдение; 2) ефективна и справедлива система за обществено здраве, която може да осигури еднакво висока доставка на интервенции за всички групи от населението, включително маргинализирани групи (в този случай интервенцията е насочена към диагностика, изолиране на случаите и карантина на контакти, а не ваксина); и 3) способността да се поддържа националната програма и да се актуализират стратегии за справяне с възникващи проблеми“, подчертават те.
И определят петте основни елемента на стратегията така:
1. Граничен контрол с висококачествена карантина на пристигащите пътници;
2. Бързо откриване на случаите, идентифицирано чрез широко тестване, последвано от бързо изолиране на случаите, с бързо проследяване на контактите и поставянето им под карантина;
3. Интензивно насърчаване на хигиената (етикет при кашлица и измиване на ръцете) и осигуряване на средства за хигиена на ръцете в обществени условия;
4. Интензивно физическо дистанциране, което в момента се прилага като блокиране (предупреждение на ниво 4), което включва затваряне на училища и на работни места, ограничения за движение и пътуване и строги мерки за намаляване на контакта в обществени пространства, с потенциал за облекчаване на тези мерки, ако елиминирането работи;
5. Добре координирана комуникационна стратегия за информиране на обществеността за мерките за контрол и за това какво да направят, ако се разболеят, както и широкото разпространение на всякакви важни здравни съобщения
„Като се има предвид колко е заразен вируса на SARS-CoV-2, ще трябва да се предприемат множество мерки, за да се гарантира, че всички тези контролни интервенции работят по оптимален начин. Например, има добри доказателства за използването на технология за мобилни телефони, за да се ускори ефективността на проследяването на контактите и карантината. Може да е необходима и по-голяма употреба на маски за лице, за да се намали рискът от предаване на вируси от хората по време на предсимптомната фаза от техните инфекции. Едновременно с прилагането на горните мерки за контрол на пандемията трябва да се предприемат стъпки за намаляване на въздействието на пандемията върху здравната система и здравните работници, ако успешното постигане на елиминиране се проточи. Подготовката на болниците вече е в ход със засилени мерки за контрол на инфекциите и снабдяване на персонала и оборудването с цел увеличаване на капацитета. По-специално, здравните служби работят активно за разширяване на отделенията за интензивно лечение, в случай че има нужда от лечение на голям брой пациенти с дихателна недостатъчност“, подчертават учените.
Те добавят, че мерките за контрол ще изискват също така бързо и потенциално голямо разширяване на други видове работна сила, свързани със събирането на информация и издирването на контакти. „Пътят за излизане трябва да се основава на високоефективен граничен контрол и проследяване на случаи и контакти, заедно с достатъчно тестване и наблюдение, за да се открие нисък риск от циркулация на COVID-19 сред населението. При тези обстоятелства „блокирането“ може постепенно да се облекчи, потенциално на регионална основа“, добавят те.
Пътят за излизане трябва да се основава на високоефективен граничен контрол и проследяване на случаи и контакти, заедно с достатъчно тестване и наблюдение, за да се открие нисък риск от циркулация на COVID-19 сред населението. При тези обстоятелства „блокирането“ може постепенно да се облекчи, потенциално на регионална основа.
Учените са откровени, че „стратегията за елиминиране далеч няма гарантиран успех в Нова Зеландия“ и гражданите трябва да са готови да преминат към стратегии за потискане или смекчаване, които да намалят смъртността сред уязвимите групи. Към онзи момент те предупреждават, че може да се наложи прилагането на програма за „безопасно убежище“, така че такива групи да бъдат сигурни в своите домове, институции и общности.
„Новозеландското общество направи голяма жертва в изпълнение на стратегия за елиминиране. Действията му през следващите седмици ще решат дали тази цел може да бъде постигната. За да оправдаем тази жертва, трябва да положим максимални усилия, за да дадем на тази интервенция възможно най-добрия шанс за успех. Това са неизследвани води за обществено здраве. Стратегията ще трябва да бъде прецизирана и усъвършенствана по няколко начина, докато научим повече за това как COVID-19 се държи в нашите условия. За да постигнем това, ще трябва да използваме максимално многото научни дисциплини и технологии, с които разполагаме, за да информираме и насочваме нашия отговор по иновативни начини. Пандемията COVID-19 също така настойчиво демонстрира необходимостта от непрекъснато осигуряване на ефективна обществена здравна инфраструктура и ресурси, за да се гарантира, че Нова Зеландия е в състояние да защити населението си по време на тежко обществено здравеопазване“, завърша докладът на учените.
Какво се случи?
Няколко месеца по-късно, в деня в който Нова Зеландия обяви „елиминирането“ на коронавируса в страната, двама от авторите на въпросния доклад от разгара на пандемията – Майкъл Бейкър и Ник Уилсън – публикуват нов свой материал в местно издание The Conversation, препубликуван по-късно и в британския „Гардиън“. Първият им текст носи заглавието „Стратегията на Нова Зеландия за елеминиране на COVID-19 и какво се изисква, за да проработи“, а на 8 юни излиза и текстът „Нова Зеландия регистрира 0 активни случаи на коронавирус. Ето пет мерки, за да запазим това положение“.
Today we can announce that there are now no active cases of COVID-19 in New Zealand! Read our full update at https://t.co/YYbSSBzUJC pic.twitter.com/GEMQ1QghgA
— Ministry of Health – Manatū Hauora (@minhealthnz) June 8, 2020
Нова Зеландия , която има население от около 5 000 000, засега приключва срещата си с вируса с 1504 регистрирани случая, 1482-ма оздравели и 22-ма починали (4 смъртни случая на 1 милион население). „Уверени сме, че засега сме елиминирали предаването на вируса в Нова Зеландия, но елиминирането не е момент във времето – това е непрекъснато усилие“, пишат Бейкър и Уилсън.
По същото време министър-председателят на Нова Зеландия – 39-годишната Джасинда Ардерн, която е лидер на Работническата партия на Нова Зеландия, обявява преминаването към Ниво 1. Ардерн поставя акцент върху граничния контрол, който остава единствената мярка при Ниво 1, но ще се прилага стриктно. Всички пристигащи в страната, които задължително остават под 14-дневна карантина, ще бъдат тествани два пъти в този период.
Икономическото въздействие на ограниченията през последните месеци също е било по-малко от очакваното и икономическото възстановяване ще бъде по-бързо от очакваното, казва още Ардерн. „Ние не сме имунизирани от случващото се в останалия свят, но за разлика от останалия свят не само защитихме здравето на новозеландците, но сега сме крачка напред в икономическото си възстановяване“, добавя тя. И призовава сънародниците си да продължат да водят запис за своето движение по време на Ниво 1, независимо дали използват мобилни приложения за целта, или го правят чрез свои собствени записки.
„Ако открием няколко случая в бъдеще – които е възможно за известно време поради глобалната ситуация и характера на вируса – трябва бързо да закрием тези случаи. Не искаме отново да се връщаме към по-високо на предупреждение“, казва Ардерн. „Работата не е свършена докрай, но не трябва да отричаме, че днешният ден е събитие. Така че позволете ми просто да завърша с едно „Благодаря ти, Нова Зеландия“, завършва тя изявлението си.
„Днес, за първи път от 28 февруари, Нова Зеландия няма активни случаи на COVID-19. Според нашето моделиране е много вероятно (над 95% вероятност) Нова Зеландия да е елиминира напълно вируса. Това е в съответствие с модела на колегите ни Te Pūnaha Matatini. Днес е и 17-ият ден от съобщението за последния нов случай. Това е важен етап и време за празнуване. Но докато продължаваме да възстановяваме икономиката, предстоят няколко предизвикателства, ако Нова Зеландия иска да запази статута си без COVID-19, докато пандемията продължава другаде“, посочват от своя страна Майкъл Бейкър и Ник Уилсън и подчертават, че остава важно науката да подкрепя правителствената оценка и управление на риска.
„Препоръчваме няколко начина, по които хората могат да се защитят. Но също така твърдим, че Нова Зеландия се нуждае от спешен ремонт на здравната система, включително създаване на нова национална агенция за обществено здраве за превенция и контрол на заболяванията“, пишат те.
И припомнят, че „активните случаи не са тези, за които трябва да се тревожим“. По дефиниция всички те са идентифицирани и поставени в изолация и е много малко вероятно да заразят другите. Истинската цел на елиминирането е да спрете неоткритите случаи мълчаливо да се разпространяват в общността. Ето защо се нуждаем от математическо моделиране, което да ни каже, че елиминирането вероятно е факт.
„Новозеландската стратегията за елиминиране на вируса изглежда е успяла, но е лесно да стане самодоволна. Много други страни, които преследват подхода за ограничаване, са имали нови огнища, особено Сингапур, Южна Корея и Австралия. Нова Зеландия прекара месеци в разширяване на капацитета си за премахване на COVID-19. Но поддържането на елиминирането ще бъде предизвикателство. Летищата, морските пристанища и карантинните съоръжения остават потенциални места за предаване от чужбина, особено предвид натиска за увеличаване на броя на пристигащите. Преминаването на Нова Зеландия към Ниво 1 ще прекрати всички ограничения за физическо дистанциране. Ако вирусът бъде въведен отново, това създава потенциал за епидемии, произтичащи от социални събития на закрито. Нова Зеландия също така се движи към зимата, когато респираторните вируси могат да се разпространят по-лесно, както се вижда при силно сезонните коронавируси, които причиняват обикновената настинка“, предупреждават авторите.
Пет основни начина за защита на здравето на Нова Зеландия в дългосрочен план
Двамата учени оформят пакет от пет политики, които страната да прилага занапред – не само в контекста на настоящата пандемия, но и по принцип. Те включват както по-краткосрочни мерки като носенето на маски при определени условия и подобряване на дигиталните инструменти за проследяване на контактите с други хора, така и създаването на нови силни обществени структури за здравеопазване, а също и ангажимент за глобална промяна в начина, по който се отнасяме към световните проблеми като климатичните промени и други.
1. Установяване на обществено използване на маски за лице в специфични условия
„С края на физическото дистанциране препоръчваме правителството сериозно да обмисли превръщането на маската в задължителна в градския транспорт, в самолетите и на граничния контрол и карантинните съоръжения. Други мерки за лична хигиена (оставане вкъщи, ако са болни, миене на ръцете, кашлица в лактите) са недостатъчни, когато предаването често е от хора, които изглеждат добре и които могат да разпространят вируса, просто чрез дишане и говорене„, посочват двамата водещи епидемиолози, които стоят зад новозеландската стратегия за елиминиране на вируса.
„Доказателствената база за ефективността дори на прости маски за лице от плат вече е силна, според скорошно систематично изследване, публикувано в Lancet. Световната здравна организация също така актуализира своите насоки, за да препоръча на всички да носят платнени маски за лице в обществени зони, където съществува риск от предаване. Установяването на култура на използване на маски за лице в специфични условия в Нова Зеландия ще улесни разширяването на използването им, ако се налага при бъдещи огнища“, добавят учените.
2. Подобряване на ефективността на проследяването на контакти с подходящи цифрови инструменти
Националната система на Нова Зеландия за проследяване на контактни лица остава критично важна мярка за спиране на контрола на огнищата, ако граничният контрол не е успешен, подчертават Бейкър и Уилсън. Но добавят, че има значителен потенциал за нови цифрови инструменти за подобряване на текущите процеси, което разбира се трябва да върви с вградени подходящи защити за поверителност. „За да бъдат ефективни, тези цифрови решения трябва да имат високо усвояване и да поддържат много бързо проследяване на контакти. Приложенията за изтегляне изглеждат недостатъчни и Нова Зеландия и Сингапур проучват Bluetooth базирани устройства, които изглежда да се представят по-добре и биха могли да бъдат разпространени до всички жители“, добавят те.
3. Прилагане на научнообоснован подход към управлението на границите
Безопасното завръщане към по-високи нива на входящи и изходящи пътувания е важно поради икономически и хуманитарни причини, но трябва внимателно да оценим риска, предупреждават учените. Това отваряне включва два много различни процеса. Първият е разширяване на настоящите категории хора, на които е разрешено да влязат в Нова Зеландия отвъд жителите на страната, техните семейства и малък брой други. Това обикновено изисква продължаване на рутинната 14-дневна карантина, докато не бъдат разработени подобрени методи. Другото потенциално разширяване е влизането без карантина, което ще бъде най-безопасно от страни, които са постигнали сходни нива на елиминация на вируса. Този процес може да започне с държави от Тихоокеанския остров, свободни от COVID-19, по-специално Самоа и Тонга. Трябва да е възможно това споразумение да се разшири до различни австралийски щати и други юрисдикции като Фиджи и Тайван, когато потвърдят статута си на „елиминиране“.
4. Създаване на специализирана национална агенция за обществено здраве
Още преди COVID-19 да удари Нова Зеландия, беше ясно, че националната ни здравна здравна инфраструктура се проваля след десетилетия на пренебрегване, разпокъсаност и ерозия, пишат епидемиолозите.
„Ясни примери за системна повреда са епидемията от „Havelock North campylobacter“ през 2016 г. и продължителната епидемия от морбили през 2019 г. Докладът за преглед на цялостната здравна и инвалидна система беше предоставен на министъра на здравеопазването през март и се очакваше да препоръча значително подобряване на капацитета на общественото здравеопазване. Този доклад и неговите препоръки следва да бъдат публикувани. Също така препоръчваме междинна оценка на реакцията на общественото здраве към COVID-19 сега, а не след пандемията. Тези прегледи ще ни дадат информация за необходимото надграждане на капацитета за обществено здраве в Нова Зеландия за управление на продължаващия пандемичен отговор и за подготовка на страната за други сериозни заплахи за здравето. Ключово подобрение би била специализирана национална агенция за обществено здраве, която да ръководи контрола и профилактиката на заболяванията. Такава агенция би могла да помогне да се избегне необходимостта от блокиране чрез ранно откриване и действие в отговор на възникващи заплахи от инфекциозни заболявания, постигнати от Тайван по време на настоящата пандемия“.
5. Ангажимент за трансформационни промени, за да се избегнат големи глобални заплахи
COVID-19 има опустошителни здравни и социални последици в световен мащаб, пишат на финала учените. Дори и да бъде поставен под контрол с ваксина или антивирусни средства, остават други големи заплахи за здравето, включително изменението на климата, загубата на биологично разнообразие и екзистенциални заплахи (например пандемии, произтичащи от развитието на синтетичната биология), предупреждават те. „Тези заплахи се нуждаят от спешно внимание. Възстановяването след локдауна дава възможност за трайна трансформация на нашата икономика, която адресира по-широки здравни, екологични и социални цели“, завършат те.
