Георги Маринов*
Със започването на втория месец от коронавирусната карантина, въпросът кога и как животът, и най-вече икономиката ще може да се завърнат към “нормалното”, се превръща все по-тежък проблем. Това е разбираемо – към момента нещата вървят към нива на безработица достигащи, ако не и задминаващи тези от Голямата Депресия, а ако карантинните мерки продължат дълго време е много вероятен цялостен дългосрочен икономически спад, съизмерим със случилото се през 1930-те. Като това е потенциално по-малкият проблем, тъй като не е ясно какво ще стане с обществения ред ако голям брой хора останат без никакви доходи и спестявания, и бъдат принудени буквално да гладуват – ситуация, каквато също може да се очаква да възникне в поне някои държави. Съответно не е изненадващо, че световните медии са залети от планове и предложения относно как точно това може да стане, вариращи от откровено геноцидни до наглед научно издържани, хуманни такива.
В началото на епидемията, преди труповете да започнат да се множат с по хиляди на ден и в западните държави, мненията от първата категория бяха сякаш по-гласовити. Когато борсовите пазари се сриваха в началото на март, един небезизвестен коментатор по американския бизнес канал CNBC заяви в ефир, че е най-добре всички да бъдат умишлено заразени и да се свърши с цялата работа за един месец, за да могат да се успокоят пазарите (любопитното е, че след като се сринаха с 30-40% в началото на пандемията, през последните две седмици, след като започна безконтролно наливане на пари в тях, пазарите тръгнаха нагоре – миналите две седмици бяха най-добрите в историята на Уол Стрийт от времената на Голямата Депресия насам, въпреки че в момента от коронавируса в САЩ умират по няколко хиляди души на ден, и че за един месец са загубени над 22 милиона работни места; но абсурдността на това положение е отделна дълга тема).
Няколко правителства (като например британското) първоначално възприеха стратегията на “стадния имунитет”, т.е. оставяме вируса да се разпространява и който умре – умре, с презумпцията, че оцелелите ще са се сдобили с имунитет. Когато стана широко достояние, че това означава смърт за няколко процента от населението, което в абсолютни измерения е неудобно голямо число, подходът беше сменен с карантина.
Редица икономисти започнаха да пресмятат колко точно струва един човешки живот [1]. Според изчисления на американски икономисти, стойността на една година “качествен” живот се равнява на 129 000 щатски долара, а общата стойност на един човешки живот е около 9.5 милиона долара[2] . Само че тъй като повечето жертви на вируса са възрастни хора, загубата в парично измерение от COVID-19 е много по-малка. В крайна сметка излиза, че ако (това в рамките на САЩ) БВП намалее с около 2 трилиона долара, то от икономическа гледна точка е по-добре да не се затваря икономиката, стига жертвите да са по-малко от половин милион. Откъдето следва предположението, че ако ударът по БВП е на стойност например 10 трилиона долара, приемливият брой жертви в САЩ нараства до 2.5 милиона.
По-хуманните предложения за излизане от карантината се базират на масово изследване на популацията със серологични тестове, които да установят кой вече е боледувал и (да се надяваме) придобил имунитет, и съответно може да се върне на работа. Такива схеми често включват издаване на имунизационни паспорти и набират популярност в последните няколко седмици, включително и в България, ако и да не става ясно как точно имунизираните и уязвимите ще бъдат държани отделени един от друг.
И разбира се, всичко това се основава на презумпцията, че ваксина и/или лекарство ще бъдат разработени бързо, и че преболедувалите наистина ще бъдат имунизирани.
SARS-2
На темата защо това са до голяма степен фантазии ще се върнем по-нататък, но първо няколко думи за самия вирус. За него вече са се излели безброй тонове виртуално мастило, и част от това, което следва е добре известно, но въпреки това редица жизненоважни факти все още не са влезли в общественото съзнание и трябва да се кажат ясно.
Първо трябва да се разбере, че няма нито заболяване, наречено “коронавирус”, нито отделен такъв вирусен щам. Коронавирусите са голяма група едноверижни позитивни РНК вируси (“позитивни” в смисъл, че РНК геномът функционира директно като информационна РНК и трябва да се конвертира в такава от RdRP полимерази само с цел репликация).
Конкретният вирус, причиняващ COVID-19, е SARS-CoV-2, който се нарича така, тъй като е най-близкородствен до SARS-CoV, причинителят на SARS епидемията от 2002-2004. Тук трябва ясно да се каже, че името на вируса изигра силно негативна роля в развитието на пандемията. SARS беше наистина страшно заболяване – 10% от заболелите умираха, нямаше леки случаи, а дори и сред тези, които оцеляваха, мнозина останаха инвалиди за цял живот в резултат на необратимите поражения върху белите им дробове, нанесени от пулмонарната фиброза, развиваща се в резултат от заболяването, както и други увреждание на вътрешни органи. Най-подходящото име за COVID-19 беше “SARS-2”, тъй като става дума именно за SARS вирус, със същия механизъм на действие. И ако човек погледне наличните вътрешни комуникации между китайските доктори от декември месец, те говорят именно за SARS, защото тежките пневмонии, които са се появили в Ухан тогава, са били точно от такъв тип. Само че когато беше официално обявен в началото на януари, вирусът не беше наречен “SARS-CoV-2”, а временно обозначен “nCov-2019”, и асоциираното заболяването беше наречено “пovel coгoпаviгus diseаse” (“ново коронавирусно заболяване”), а не “SARS-2”. В началото на февруари бяха дадени официални имена, и докато вирусът си получи правилното име “SARS-Cov-2”, заболяването не беше наречено “SARS-2”, а “COVID-19”. Това изигра съвсем не незначителна роля – ако от самото начало беше ясно казано, че става дума за нов SARS щам, който е с като цяло по-лека симптоматика (при SARS-1 почти нямаше леки случаи), но за сметка но това се разпространява асимптоматично и пресимптоматично (което реално го прави много по-опасен, тъй като е на практика невъзможен за спиране с мерки като мерене на температура по летища и граници), може би светът щеше да се стресне подобаващо. Думата “SARS” все още всява ужас, и с право, докато “nCov-2019” звучи някак си невинно. Впрочем през февруари китайски учени от Ухан пратиха протестно писмо до журнала Lancet, в което изразиха именно позицията, че вирусът не трябва да се казва SARS-Cov-2 за да не се всява паника [3]. А точно това беше нужно – да се всее сериозна паника и да се спре разпространението му навреме. Тези лингвистични трикове от страна на китайците също позволиха и на много хора да отхвърлят заплахата с аргументи от типа на “това е просто един грип”, на изобилие от които бяхме подложени както от американския президент, така и от дълъг списък български “експерти”.
А основанията за паника са съвсем реални.
SARS-Cov-2 е седмият известен коронавирус, който е в състояние да инфектира хората. Четири от тях – HCoV-OC43, HCoV-229E, HCoV-NL63 и HCoV-HKU1 – причиняват обикновени настинки (като последните два бяха открити през последните две десетилетия).
Гореспоменатият SARS-1 се появи през 2002, а след него в Близкия изток през 2012 г. се появи и MERS-Cov-2 – коронавирусът, който причинява MERS (“Middle Eаst Respiгаtoгy Syпdгome”). това е дори още по-тежко заболяване, със смъртност около 35%, но за щастие не се предава добре от човек на човек.
Прилепите са основен резервоар на коронавируси, и повечето от тези седем вируса са прескочили върху хората именно от прилепни популации. За това по-подробно по-долу.
Вече известните свойства на тези добре познати коронавируси, както и на коронавирусите при прилепите, са единствения източник на информация, който имаме относно определени свойства на SARS-Cov-2, които са от ключове значение за бъдещето развитие на пандемията. Но за съжаление се наблюдава масов упорит отказ от научаване на тези уроци.
Първо, в ранните етапи на пандемията, мнозина се успокояваха, че като се стопли времето, епидемията ще стихне. На какво се основаваше това не беше ясно – тук става дума за вирус, чието любимо място за размножаване e долната част на респираторната система, където температурата e 37°C, и който произхожда от прилепи, чиято телесна температура по време на полет достига 40-42°C. Топлото време само по себе си няма как да убие такъв вирус. Да, то донякъде възпрепятства разпространението, тъй като аерозолизирани частици се задържат по-дълго във въздуха на студено и сухо време отколкото при топло и влажно такова. Но вече от няколко седмици сериозни епидемии се наблюдават в редица тропически държави като Бразилия и Индонезия, и съответно спря да се говори за топлото време катo решение на проблема.
Второ, в момента се взимат сериозни политически решения на база предположението, че веднъж преболедувал от SARS-2, човек след това ще бъде имунизиран трайно. Не е ясно на какво се основава това предположение – да, това е така за някои вируси, но далеч не за всички, и точно при коронавирусите то въобще не е вярно. Спрямо коронавирусите, които причиняват обикновени настинки, неутрализиращи антитела не се наблюдават дългосрочно и траен имунитет не се развива [4] [5] . Реинфекции се получават отново и отново. Това не е сериозен проблем що се отнася до една обикновена настинка, но ще е огромен проблем ако е така и със SARS-2.
Никой не е преболедувал SARS-1 два пъти, тъй като епидемията беше овладяна навреме, а за SARS-2 е все още рано за такива наблюдения. Така че не се знае как точно стоят нещата, но наличните данни са повече от тревожни. Изследванията на пациенти по време на първата SARS епидемия показаха, че неутрализиращите IgG антитела срещу вируса намаляват значително в рамките на 2-3 години от инфекцията, и че не е ясно доколко те осигуряват протекция срещу реинфекция [6] [7] А първоначалните данни за SARS-Cov-2 от Китай са дори още по-необнадеждаващи [8] – около една трета от оздравелите пациенти не генерират никакви неутрализиращи антитела, и нивата на такива антитела са значително по-ниски сред по-младите пациенти.
Очевидно са нужни много по-мащабни изследвания, и те ще бъдат проведени, но на този етап да се вземат важни политически решения на база сляпата вяра, че доживотен имунитет ще се развие след всяко сравнително леко преболедуване от SARS-2, може да се окаже трагична грешка.
Трето, същото се отнася и до ваксините. Опитите да се създаде ваксина срещу SARS-1 не бяха успешни, а наскоро излязоха резултатите от първоначалните тестове на първата MERS ваксина, и те също не са кой знае колко позитивни [9]
За което си има и по-дълбоки биологически основания. Тези вируси са еволюирали в борба с хуморалния имунитет на разнообразни видове прилепи в продължение на стотици хиляди, може би милиони години. А S-протеините по повърхността им съдържат голям брой места за гликозилация, което е стратегия, често използвана от вирусите за да избегнат имунната система, и е една от причините да е толкова трудно да се разработи ваксина срещу вируси като грипа и ХИВ.
Ваксините – надежди и реалности
Така че едва ли следва да се очаква лесно и бързо разработване на ваксина срещу SARS-2, както и развитие на дълготраен имунитет срещу вируса.
По принцип що се отнася до ваксините в общественото пространство няма яснота как точно се разработва една ваксина, колко време отнема това и какви трудности може да се очакват. Няколко биотехнологични компании вече обявиха, че започват да тестват ваксини, а общо има над 100 ваксини в процес на разработка, което създава неосновано успокоение, тъй като не се разбира какви точно ваксини се тестват и колко вероятно е те да проработят.
Има няколко различни подхода към разработването на ваксини, като колкото по-лесни са те за прилагане толкова по-малки са шансовете за успех.
Първият, класически подход, който води началото си от зората на ерата на ваксинациите преди повече от 200 години, е да се използва жив атенуиран вирусен щам, който е в състояние да причини инфекция, но не и сериозни симптоми. Ваксините срещу различните типове шарки са от този тип и са сред най-ефективните, разработвани до момента. Проблемът е в разработването на такива щамове, което е много бавен процес.
Втората категория ваксини са тези, които използват инактивирани вируси, най-често чрез третиране с химически дезинфектанти. Проблемът е, че процесът на инактивация може да доведе до промяна на антигенната конформация и да не индуцира имунитет срещу живия вирус. Съответно обикновено се налага да се мине през дълъг процес на проба и грешка и много тестване преди да се стигне до успешна ваксина.
Следващият подход е да се синтезират рекомбинатнтни вирусни протеини, които да се инжектират за да индуцират имунитет. Предимството е, че това е лесно и бързо за осъществяване, но за сметка на това се появяват редица нови проблеми – не е ясно дали само един такъв протеин е достатъчен за да стимулира достатъчно силна имунна реакция, а ако вирусът е обект на екстензивни посттранслационни модификации (което е точно така в случая със SARS-Cov-2), рекомбинантният протеин не е точна репрезентация на реалния вирусен такъв, което прави ваксината неефективна.
Четвъртият и петият подход са да се инжектират или ДНК плазмиди, или директно информационни РНК-и, от които да се експресират вирусни протеини в клетките на пациента. Добрите новини в случая са, че тези протеини се очаква да бъдат обект на всички посттранслационни модификации, на които е подложен и живия вирус, че дизайнът на такива ваксини е много бърз, и че те могат да бъдат произведени в огромни количества без особени усилия. Проблемът е, че до момента нито една такава ваксина не е била разработена успешно, т.е. въобще не е ясно дали този подход някога ще проработи.
Ваксината на Modeгпа, около която се вдигна много шум през последния месец, е именно РНК ваксина, и много от другите ваксините, за които се твърди, че са в напреднала фаза на разработка/тестване, са също РНК, ДНК или рекомбинантни такива, т.е. точно класовете ваксини, от които следва най-малко да се очаква значителен успех. А типовете ваксини, които са с по-голям шанс да проработят, ще отнемат много по-дълго да се разработят.
Също така трябва да се отбележи, че стана популярно да се повтаря как ваксината ще дойде най-рано след 12-18 месеца. Това е минималното технологическо време за разработване и най-вече тестване, но реално нито една ваксина в историята на ваксините не е била разработена толкова бързо. Обикновено това отнема по-скоро десет години, рекордът е ваксината срещу Ебола, която отне пет.
Като се има предвид мащабът на усилията, насочени в тази посока, ваксина най-вероятно ще бъде разработена успешно някой ден, но никой не бива да очаква това да стане скоро.
Не бива да се очаква и да се разработят бързо антивирусни лекарства. Исторически това винаги е било изключително трудно. Антибиотиците са магически лекарства, убиващи най-разнообразни бактерии с удивителна ефективност. Еквивалентно ефективни антивирусни препарати до момента не са разработени, а единиците примери за сравнително успешни такива (например срещу хепатит С и ХИВ) са плод на многогодишни мащабни усилия.
Краят на епидемиологичния комфорт
Ако наистина този сценарий се реализира, това ще има много неприятни последици.
Повечето хора, живеещи днес, нямат спомен от времената, в които човек е можел да умре от нищото, в рамките на нормалния си живот и без някакво съпътстващо хронично заболяване, в резултат на бактериална инфекция или друго заразно заболяване. Благодарение на масовите ваксинации и антибиотиците, след Втората световна война това са общо взето забравени проблеми (или поне това е така извън Третия свят). Това блажено състояние на нещата беше от няколко десетилетия насам явно застрашено от появата на все по-упорити щамове бактерии, резистентни към все по-широк кръг антибиотици, съчетана с липсата на инвестиции в разработването на нови класове антибиотици. Резистентността към антибиотиците си остава все същия проблем като преди, но епидемиологичният комфорт можеше да бъде разрушен и по друг начин – чрез появата на нов патоген, който да се разпространи широко, да е силно заразен, и да е много труден за елиминиране.
Има голяма вероятност SARS-2 да се окаже точно такова събитие, и затова беше толкова важно вирусът да бъде спрян докато все още това беше възможно.
Уви, сега вече е късно. Към момента на написването на тези думи, случаи не са регистрирани само в Лесото и Таджикистан на основните континентални маси, както и по някои отдалечени океански острови (в Туркменистан и Северна Корея никога няма да си признаят за реалното положение на нещата там). Това означава, че вирусът е навсякъде из Третия свят и е на практика невъзможен за елиминиране глобално.
Досега в историята само два патогена са били напълно елиминирани – едрата шарка по хората през 1977 г. и чумата по говедата през 2011 г. И в двата случая това стана благодарение на наличието на високоефективни ваксини и успешното прилагане на масово ваксиниране навсякъде по света.
Програмата за елиминиране на детския паралич беше много близо до успех, но се провали през последното десетилетие – бяха останали две огнища, едно в североизточна Нигерия и друго по границата между Афганистан и Пакистан, и там програмата се сблъска с непреодолими пречки, тъй като в тези беззаконни и хаотични райони здравните работници, обикалящи по селата за да ваксинират, бяха нападани и убивани от религиозни фанатици, което доведе до големи дупки във ваксинационното покритие. И логично в последните години броят на регистрираните случаи расте.
В изминалото десетилетие броят на териториите, в които държавността се е разпаднала напълно, се увеличи значително (Либия, Йемен и пр.), съответно не е реалистично да се очакват нови успешни кампании за елиминиране на заразни заболявания като SARS-2, дори и да се разработи ефикасна ваксина.
Oтсега нататък вирусът ще циркулира из човешката популация и дори да бъде преборен временно в отделни държави, той ще бъде постоянно внасян отвън отново и отново.
Ако траен доживотен имунитет не се развива, най-положителното развитие, на което можем да се надяваме, е временен стаден имунитет, т.е. вирусът минава през популацията веднъж, в резултат на което примерно 70% от хората са имунизирани за две-три години. Но това ще е с цената на смъртта на няколко процента от населението, след което ще има нова вълна няколко години след това, която ще убие още няколко процента, и т.н. Това не са успокояващи мисли.
Други надежди за подобряване на положението по естествен път, като например, че вирусът ще еволюира в посока на по-ниска леталност, също не са оправдани. Да, наистина патогените имат такава тенденция по принцип, тъй като естественият отбор селектира тези генотипи, които се възпроизвеждат по-успешно. Което означава, че не е в “еволюционния интерес” на един вирус да убива гостоприемника си твърде бързо, тъй като това ограничава възможностите за разпространение. И наистина, редица човешки патогени са изминали точно тази траектория исторически – от силно вирулентни и смъртоносни към сравнително безобидни. И всичкото главозамайващо разнообразие на вируси при прилепите съществува точно в такова състояние – дори и когато пренасят Ебола, Марбург, Нипа и пр. най-страшни за хората вируси, на прилепите им няма нищо. При тях процесът на коадаптация е далеч в миналото. Само че свойствата на SARS-2 са такива, че не следва да се очаква такъв ефект да се прояви бързо, тъй като вирусът се разпространява асимптоматично и пресимптоматично и инфекцията така или иначе протича леко у мнозина, т.е. няма силен селективен натиск към по-лека симптоматика. А освен това коронавирусите са, в сравнение с много други вируси, бавно еволюиращи – в пресата вече има (и ще има още много такива) репортажи за това как вирусът бил “мутирал”, но това са почти изцяло синонимни мутации без функционално значение.
Не бива и да се очаква, че вирусът непременно магически ще изчезне от популацията, по аналогия с например чумата през 14-и век, която помита Европа в първата си вълна, и после се връща отново и отново като по-малки локални епидемии, но между тях почти изчезва. Тук не става дума за патоген, чиито резервоар са други животни като плъховете и бълхите, нито пък става дума за латентен вирус. Следва да се очакват много по-чести вълни на реинфекция.
Завръщането към “нормалността”
В ситуацията няма почти нищо положително, за което да се хванем като надежда. И пак трябва да се повтори – не бива да се обръща внимание на често недостоверната позитивна информация по медиите, дори и когато тя идва от иначе официални източници, много от които тотално се дискредитираха в хода на кризата (СЗО, редица правителства и пр.).
Но всичко това не означава, че следва да се предаваме, да отворим икономиката, пък който оцелее. Точно обратното.
SARS-Cov-2 не е латентен вирус, т.е. ако не се предаде на друг човек в рамките на няколко седмици, той умира. Нито пък той може да трае кой знае колко дълго във външната среда. Това не са антраксови спори. Съответно с достатъчно сериозни и дълготрайни карантинни мерки е възможно веригата на предаване да бъде прекъсната и вирусът да бъде елиминиран от популацията, поне на ниво отделни държави. Но колкото повече се разпространява вирусът, толкова по-трудно става това да се постигне.
Като трябва да се разбере, че дори и геноцидният подход, за който призовават икономистите, цитирани по-горе, няма да постигне чисто икономическите си цели.
В момента правителствата са изправени пред следните две опции.
Първата възможност е карантинните мерки да продължат толкова дълго, колкото е необходимо това от чисто научна гледна точка за да се елиминира вируса от местната популация, след което да се премине към отваряне на икономиката и отваряне на границите, но със стриктен контрол върху влизащите на територията на страната за да се предотврати реинтродукцията му. Ако се следва този път, общият брой жертви в глобален мащаб може да остане в рамките на стотици хиляди (към момента той е официално 150,000).
Но тъй като ефективна карантина не беше наложена навреме (и все още не е наложена на много места) и вирусът е вече навсякъде, това означава дълги месеци на такива мерки, което е най-вероятно неприемливо от икономическа гледна точка, тъй като то почти гарантира нова Голяма Депресия. А за да се избегне разпадът на социалния ред, ще са необходими мерки като универсален базов доход, суспендиране на наеми, ипотеки и пр. дългови плащания, национализация на приватизираните компоненти на здравните системи и на редица други ключови производства, централизиран правителствен контрол върху производството и разпространението на храна, и т.н. Има редица примери за държави, вече въвели някои от тези мерки, но като цяло те са анатема в рамките на доминиращата в последните десетилетия политикономическа идеология, а и те решават проблема само с физическото оцеляване, не и с драстичното икономическо свиване.
Така че е по-вероятно да видим поемане по втория път, който включва отваряне на икономиката без вирусът да е елиминиран от популацията преди това. Не е ясно защо продължава да има хора, които си мислят, че това ще реши икономическия проблем.
Много се изписа по въпроса каква точно е смъртността, свързана с SARS-Cov-2. Мнозина, очевидно мотивирани именно от желанието да се отвори икономиката колкото се може по-бързо, се опитват да убеждават, че тя е много по-ниска от посоченото в официалните данни, т.е. че има огромни маси асимптоматични (и, по презумпция, вече имунизирани) случаи, които просто не са тествани. Още на 23-и януари, когато в Китай взеха екстремни мерки като струпването на огромни камари пръст с цел барикадиране на пътищата към Ухан, запечатването на всички домове и дори заваряването на входни врати на блокове с цел да не излиза никой от тях, трябваше да е ясно, че тук не става дума за безобиден вирус, но въпреки това продължаваме да виждаме такива теории. А те стават все по-несъстоятелни.
Двете големи държави с най-екстензивно тестване са Германия и Южна Корея. В началото на епидемията и на двете места т.нар CFR (Cаse Fаtаlity Rаte, т.е. процентът заразени, които са умрели) беше много нисък, примерно 1 умрял от 1000. Но това беше защото отнема до две седмици за да се стигне от заразяване до проявяване на симптоми, а след това отнема още седмица, две, три, че и повече за да се стигне до фаталния край. И наистина, в момента в Южна Корея наблюдаваме CFR 2.1%, в Германия той е вече 3%, като и двете стойности продължават да растат.
Да, в държави като Италия, Испания, Франция и пр. се тестват само симптоматичните случаи, което обяснява отчасти защо официалният CFR там е над 10% – леките случаи просто не са тествани.
Но от друга страна навсякъде, където такъв анализ е направен до момента, се оказва, че общият брой умрели е два, че и повече пъти повече от официално регистрираните, на база на сравнението между това колко общо хора в даден район са умрели за същия период време в предишни години и сега – т.е. броят на умрелите по домовете си, без тестване, е много голям. Впрочем това ще е единственият метод, по който общият брой умрели от пандемията ще стане известен, и то след години просто физически не е възможно толкова много хора да бъдат тествани, особено в по-бедните държави.
Така че към момента е малко вероятно CFR да е под 2%. За страна като България това означава, при примерно 70% инфектирани, около 100,000 жертви, но реално трябва да се очакват повече поради неблагоприятна възрастова структура и много лошото здравно състояние на населението. А за света като цяло говорим за над 100 милиона жертви (и това е може би оптимистично, тъй като не е ясно какво ще се случи при второ, трето и пр. заразяване на един и същ човек).
Отделно ще има огромен брой инвалидизирани в резултат на развиването на пулмонарна фиброза, бъбречна и сърдечна недостатъчност и пр. много сериозни трайни увреждания.
Отварянето на икономиката преждевременно ще доведе до масова вълна от нови инфекции, на който етап ще трябва или да се въведат наново строги карантинни мерки, или просто най-коравосърдечно да се оставят толкова много хора да умрат.
Но това няма да спаси икономиката. Нека си представим какво точно ще стане при нейното отваряне – в първите няколко седмици ще се наблюдава масово юрване на неразумните и невежите, държани по домовете си седмици и месеци наред, към ресторанти, нощни клубове, кина, молове, както и ще има масово струпване на хора по работните им места. Няколко седмици след това работници в хазмат костюми ще започнат да събират трупове от улиците и да ги погребват в масови гробове, което ще убеди дори най-твърдоглавите и неразумни, че може би не е толкова добра идея да се излиза навън. След което ресторантите и фризьорските салони ще си затворят сами поради липса на клиенти, дори и без да им се нарежда. И икономиката пак ще се срине.
Т.е изборът е между стотици хиляди жертви и нова Голяма Депресия от една страна, и принасянето на милиони в безполезно жертвоприношение на олтара на БВП и борсовите пазари без това да предотврати депресията, от друга.
Липсващият бутон “пауза”
Което ни води до по-дълбокия въпрос защо това трябва да се единствените два избора.
Защо живеем в социоикономическа система, която може да съществува само и единствено в състояние на бясно препускане напред и нагоре, и за която е невъзможно да паузира за известно време?
Да, в момента имаме сериозен епидемиологичен проблем, но всички произтичащи социални и икономически проблеми са самопричинени и няма абсолютно никаква рационална причина те да съществуват. Икономиката ще се срине тъй като тя се базира на гигантска, хиперкомплексна, постоянно растяща мрежа от навързани дългови взаимоотношения, която ще се сгромоляса с гръм и трясък, когато наемите и ипотеките спрат да се плащат, а милиони в момента се изправени пред съвсем реалната възможност да гладуват, тъй като единствените им източници на доходи са отрязани. Доходи, които и до момента са били толкова малки, че те нямат никакви спестявания, а дори и когато това не е така, по правило всички усилия биват полагани да се убеди населението да харчи колкото се може повече, за да се “стимулира икономиката”, това убеждаване често работи, и дори и много хора с иначе прилични доходи, нямат спестявания.
Но това не следва да е истински проблем, тъй като говорим за цифри по екрани и знаци по хартийки, не за реална физическа криза. С реални проблеми започваме да се сблъскваме когато земеделската реколта е неуспешна и когато се стигне до недостиг на критично важни ресурси (например фосилни горива) – тогава вече говорим за срив на животоподдържащите системи на обществото. И двете ще се случат с абсолютна сигурност в по-далечното бъдеще в резултат на глобалното затопляне и изчерпването на невъзобновимите минерални ресурси. Но това е в бъдещето. В момента все още сме в състояние да осигурим физическото оцеляване на всички (с изключение може би на безпрецедентното за последния век нашествие на скакалци в източна Африка и Близкия изток, което тече в момента).
Но ние сме доброволно изградили система, която е толкова крехка, че се срива катастрофално, когато от нея се иска просто да паузира за известно време.
Това само по себе си автоматично означава, че това е неработеща система, която трябва да бъде радикално реорганизирана колкото се може по-бързо. SARS-Cov-2 просто разобличи тази несъстоятелност.
Зоонотичните зарази – минало, настояще и бъдеще
Ако това не е вече очевидно, нека припомним забравения/неосъзнат факт, че това не е първата и няма да бъде последната пандемия.
COVID-19 е първата толкова значима пандемия след Испанския грип от 1918 г. Поради комбинация от обстоятелства – войната, цензурата, и природата на икономиката тогава – пандемията от 1918 г. е до голяма степен забравена и не оставя трайни социоикономически последствия (дълбоката рецесия от 1919-1920 в САЩ и пълният хаос в Европа в следвоенните години са почти изцяло следствие на войната), въпреки че умират десетки милиони.
Както и SARS-Cov-2, така и H1N1 щамът от 1918 г. е прескочил върху хората от диви животни, в този случай птици (грипните вируси по принцип са основни с птичи произход).
Същото важи за мнозинството заразни заболявания по хората – те са със зоонотичен произход, т.е. идват от други видове, най-често бозайници или птици. Преходът на Нomo sapiens от номадство към заседнал живот по села и градове променя изначално епидемиологичната ситуация.
Първо, отглеждането на домашни животни води до прескачането на редица вируси от тях към хората поради дългия близък контакт между видовете, който се създава по този начин. Много от традиционните заразни заболявания са с именно такива произход – например морбили вирусът (MeV) произлиза от RPV вирусът, причиняващ чумата по говедата.
Второ, става възможно такива заразни заболявания да се установят в човешката популация, което преди това е било много по трудно. Когато хората са живеели в малки племенно-родови групи, откъснати една от друга, дори и ако тежка заразна болест да се появи в една такава група, поради редуцирания контакт между отделните групи, тя или е избивала всички, или оцелелите са оздравявали, и в двата случая преди те да успеят да разпространят вируса по-широко. Появата на градове с десетки и стотици хиляди обитатели в древността създава условия за трайно установяване на най- разнообразни патогени в популацията, за което преди това на са били налице нужните условия.
Същият ефект се наблюдава в природата като цяло – видовете, живеещи поединично, обикновено носят много по-малко вируси от организмите, живеещи на големи колонии.
Което е и една от причините прилепите, които живеят именно в огромни колонии, плътно долепени един до друг, да съдържат такова огромно разнообразие на вируси. Другите причини са, че чисто и просто има огромен брой видове прилепи и съответно много вируси, които да ги инфектират, както и някои особености на тяхната физиология и метаболизъм. Подобни ефекти обясняват и защо другите два основни източника на зоонотични зарази са гризачите и птиците.
Прилепите обаче не са били чак такъв значим източник на зарази в исторически мащаб, това е по-скоро ново явление, и е сериозна причина за тревога.
Такива по-екзотични трансфери трансфери на нови вируси от диви животни върху хора със сигурност са ставали и в миналото. Едрата шарка най-вероятно произлиза от диви гризачи някъде в Западна Африка (10) , а за Yersinia pestis, причинителя на бубонната чума, е добре известно, че резервоарът са степните мармоти в централна Азия. Също така в древността има редица мистериозни заболявания, чиято симптоматика, така както е описана от историческите хроники, се обяснява най-добре ако предположим, че става дума за вирусни хеморагични трески. Такива има и днес в Южна и Централна Америка, с източник различни видове гризачи, и това може ми обяснява епидемиите там през средните векове и през 16-и век (11) . Възможно е и епидемията в древна Атина по време на Пелопонеската война да е била причинена от филовирус от типа на Ебола (12) (който трябва по някакъв начин да е стигнал до там от централна Африка надолу по течението на Нил).
Но прилепите станаха наистина сериозен обект на внимание едва след появата на Ебола и Марбург вирусите през през 1960-те и 1970-те. Оттогава насам следните зоонотични зарази са с такъв произход:
-
- Филовирусите, причиняващи тежки хеморагични трески, с източник основно плодоядни прилепи. Списъкът включва четири различни Ебола вируса плюс два вируса от тип Марбург. Ебола е добре известна като наистина страшно заболяване, със CFR между 50% и 80%; епидемиите от Марбург вирус досега са по-ограничени и съответно точни оценки е трудно да се направят, но Марбург може да е дори по-летален, със CFR около 90%.
- Коронавирусите, на които вече се спряхме – SARS, MERS, SARS-2, и т.н.
- Хенипавируси, отново с източник плодоядни при- лепи. Хендравирусът се появи в Австралия през 1990-те, където най-често той се предава от прилепи на коне, при които причинява фатално заболяване. А от конете в няколко случая заразата е прескачала и върху хора, със около 60% CFR. Но поне в този случай вирусът не се предава лесно от човек на човек. Положението с Нипа вирусът е значително по-неприятно – той причинява летален енцефалит, но също и тежко белодробно заболяване, и вече имаше няколко епидемии в Малайзия, Бангладеш и Индия, при които вирусът се предаваше от човек на човек. CFR е между 50% и 75%. Като трябва да се отбележи, че Нипа вирусът е парамиксовирус, какъвто е и дребната шарка, която е най-заразния вирус, известен до момента, така че потенциалът за появата на още по-заразен щам (по аналогия със SARS-Cov-1 и SARS-Cov-2) е налице.
- Нов тип лисавирус, причиняващ бяс (със 100%-ова леталност), и пр.
Това е съвсем малка част от разнообразието на ви- руси при прилепите, което почти не е изследвано.
И е част от обща по-мащабна тенденция – в последните десетилетия честотата на поява на нови зоонотични зарази се увеличава драстично (13).
Допълнителни примери, несвързани с прилепи, са ХИВ вирусът, който произлиза от SIV вируси по шимпанзетата и други маймуни, и добре известния “птичи грип” H5N1. Има и още дузини по-малко известни вируси, появили се в последните години, но останали локализирани в рамките на единични случаи дълбоко в тропиците, съответно все още не се знае много за тях и не са набрали популярност.
Покрай H5N1 се създаде не малка истерия преди десетина години, но с право – и в този случай ставаше дума за CFR над 50%. Единственото, което ни спасява до този момент, е, че H5N1 не се предава от човек на човек (всяка година няколко десетки до стотици хора умират от него в Източна и Югоизточна Азия, но това е в резултат на директен контакт с птици). Което доведе до успокоение у обществото, че винаги ще ни се разминава, но реалността е, че само няколко мутации (които впрочем са известни) делят вируса от придобиването на такава способност, и това може да стане във всеки момент.
Накратко, точно както епидемията от SARS-Cov-2 беше, в ретроспекция, неизбежна и очаквана, и ни хвана неподготвени единствено и само понеже не обърнахме внимание на многобройните предупреждения, в бъдещето е неизбежно да се появи друг нов патоген, който да е силно заразен и с много висока смъртност. Дали ще е грипен щам като H5N1, дали ще е нов вариант на Нипа вируса, дали ще е екзотична хеморагична треска с дълъг инкубационен период (Ебола и Марбург са, за наше голямо щастие, толкова тежки заболявания, че асимптоматични преносители няма и съответно е сравнително лесно да бъдат контролирани чрез изолация и проследяване на контакти), или нещо друго от необятната вирусна вселена, все още неизвестно, не е от чак такова значение.
В дългосрочен план такова събитие е гарантирано да се случи. Какво правим тогава?
Мерките са спиране на една такава бъдеща пандемия ще са абсолютно същите като и тези, които сега трябва да се приложат спрямо SARS-Cov-2 – стриктна карантина и прекъсване на веригата на предаване на заразата докато или вирусът бъде елиминиран от популацията, или се появи ваксина/лекарство.
И икономическите поражения ще са още по-жестоки. Ако сега обаче не е никак трудно да се намерят хора, които открито да заявяват “Един човешки живот струва толкова в парично измерение, а тези на възрастните
хора са значително по-евтини, така че нека да убием сто милиона тъй като сметката показва, че това ще е по-евтино от контракция на БВП с 10 процента”, то едва ли ще има такива гласове когато става дума за вирус, убиващ над половината от заразените.
Отново, такава епидемия е гарантирана в бъдещето. Системните фактори, които доведоха до COVID-19, ще се засилват в бъдещето. Те са нарастването на световното население, особено в Третия свят, и продължаващият процес на масова урбанизация. Това води до все повече лов на диви животни за храна (т.нар “bushmeаt” в Африка, основен механизъм на започване на Ебола епидемии, но и не само в Африка – тропическите гори се изпразват от диви животни с бясна скорост навсякъде по света, а и сегашната епидемия изглежда е започнала по такъв начин), до все повече свинеферми, разположени дълбоко в доскоро залесени области, до все по-малко недокосната дива тропическа гора, което принуждава плодоядните прилепи да нападат комерсиалните плодови плантации. И до възможности за започване и бързо разпространение на епидемии, каквито преди е имало много по-малко. Повечето тежки зоонотични епидемии в миналото са възниквали в отдалечени села, някъде дълбоко в тропиците, след което цялото село е умирало и разпространението е спирало (едва ли някога ще узнаем колко пъти това се е случило в Африканската джунгла през вековете без да остане и следа). Обаче когато живи диви животни се продават за храна в десетмилионни мегаполиси с международни летища, ситуацията е съвсем различна.
“Да не навредим на икномиката”, или как стигнахме дотук
Така че дори и ако/след като се справим със SARS- Cov-2, в бъдеще, и то много вероятно не кой знае колко далечно бъдеще, ще бъдем изправени пред подобни, че и много по-тежки ситуации.
Оттук следва, че фокусът в момента не трябва да е върху това как да се отвори икономиката на всяка цена, а да се мисли как да се преструктурира социоикономическата система така че обществото да не се срива тотално ако трябва да паузираме за известно време.
Също така трябва дебело да се подчертае, че именно този инстинкт – “да не се вреди на икономиката” – ни докара до това положение. Нека проследим хода на събитията.
Първо, в Ухан се появяват тежки атипични пневмонии в края на ноември/началото на декември. В Китай има изградена огромна система за следене точно за такива неща, в резултат на опита със SARS-1, но въпреки това на местно ниво решават, че ще се оправят сами и няма да докладват нагоре по веригата. Понеже очакват, че ако докладват ще бъдат сложени под карантина, което ще им навреди икономически. Резултатът е масово заразяване в Ухан и Хубей и начално разпространение на вируса из Китай като цяло. Колко точно едва ли някога ще узнаем, но на базата на вече двумесечния опит в редица други държави е трудно за вярване, че само 82,000 са се заразили и само 3,300 са умрели в целия Китай.
Второ, информацията най-накрая достига до централно ниво около Нова година. Какво точно се е знаело тогава също едва ли някога ще узнаем, но фактът е, че Ухан бива поставен под карантина едва на 23-и януари. Отново за да не се срине икономиката, но този път на национално ниво. Да, когато карантина беше наложена, тя беше наложена както трябва, но това стана твърде, твърде късно.
Трето, вместо да се спре всякакво пътуване от Китай към други държави още януари месец, това не беше направено. Отново, за да не се навреди на икономиката като се нарушат международната търговия и пътуването. От СЗО упорито продължаваха да съветват срещу затварянето на границите до края на февруари. Някои правителства взеха половинчати мерки, но реално всички международни полети трябваше да бъдат спрени още някъде около 15-и януари, най-късно около 25-и януари след затварянето на Ухан. Това не беше направено и вирусът беше изпуснат от Китай в посока десетки държави.
И все пак все още имаше възможност да бъде спряно разпространението му, на местно ниво, чрез налагане на тотална карантина колкото се може по-рано на ниво отделни държави. Но и това не беше направено, и то най-открито точно по икономически причини. Карантината беше затягана постепенно вместо да бъде наложена драконовска такава от самото начало, както беше направено в Китай. И до какво доведе това? В крайна сметка драконовска карантина така или иначе беше въведена (и то не навсякъде, все още има държави, където реални сериозни мерки не са взети), но милиони се заразиха и стотици хиляди вече умряха. Информативно е например да се проследи последователността на затягането на карантинните мерки в Италия и Испания.
Виждаме, че на всяка една стъпка от процеса сериозните мерки, които така или иначе трябваше да бъдат взети, не бяха взети, с цел да се избегнат икономическите щети, но точно това доведе до налагането, от бързото разпространението на вируса, на вземането на точно такива мерки.
Ръководенето от икономически съображения ни докара до тук – и икономиката е съсипана, и вирусът е навсякъде, и едва ли скоро ще се отървем от него.
На какво основание някои вярват, че вдигането на карантината по икономически съображения ще доведе до нещо различно? Няма никакви причини да се мисли така на база досегашния опит. Самата дефиниция на безумие е да вършиш същото нещо и да очакваш различни резултати.
Полезен ход в рамките на сегашната ортодоксална мисъл просто няма.
Повод за размисъл
Което ни връща на въпроса защо живеем в социоикономическа система, за която е толкова невъзможно да паузира за известно време.
Повърхностните отговори са добре известни. Понеже системата се базира на постоянно растящи като обем дългови взаимоотношения, и ако дълговите плащания спрат, цялото кълбо почва да се разплита и всичко се разпада. И понеже растежът на БВП е най-висшата цел, на която се основава вземането на всички макроикономически и политически решения.
Ако икономиката затвори, частният бизнес остава без доходи, не може да плаща задълженията си и уволнява служителите си, те от своя страна не могат да си плащат наема, ипотеките и другите дългове, всичко това причинява каскада от неплащания нагоре по веригата, и т.н. И понеже всичко е “оптимизирано” така че да се плаща на работниците само толкова колкото да могат да живеят, но не и да натрупат спестявания, и понеже самите бизнеси също нямат резерви, ако това продължи твърде дълго, където “твърде дълго” означава само 2- 3 месеца в много случаи, бизнесите затварят завинаги, а работниците остават без средства дори да си купят храна. До какво ще доведе това последното остава да видим.
Както казах по-горе, всичко това е безумие, тъй като няма разумна причина то да се случва ако се произвежда достатъчно храна и енергетиката, водопреносните и канализационните системи работят. Реален физически проблем, който да доведе до пълен разпад на системата, в момента няма. Ако системата се разпадне, това е изцяло поради дълбоки дефекти в самата система, и ситуацията в момента трябва да е повод за реорганизация на системата, не за отчаяни опити тя да бъде спасена, тъй като е очевидно, че тя е изначално неработеща.
Впрочем това е така дори и ако нямаше пандемии. Чисто физически е невъзможно да има безкраен растеж в рамките на ограничена физическа система, но социоикономическата ни система се базира фундаментално именно на обратното предположение. Ако БВП не расте постоянно, тя се срива. Но няма как БВП да расте до безкрай – всяка една икономическа транзакция се основава на извършването на определено количество физическа работа, съответно не е възможно БВП да нараства без това да е придружено с нарастващо потребление на физически ресурси и разход на енергия. И наистина, графиката между потреблението на енергия и БВП през годините в глобален мащаб е права линия. Само че планетата Земя е една съвсем определено крайна сфера, със съвсем определено крайни запаси на енергийни и други минерални невъзобновими ресурси, с ограничен енергиен поток, идващ от слънцето, и с ограничени възобновими ресурси (много от които стават ефективно невъзобновими ако се използват твърде интензивно). Икономистите обичат да говорят за т.нар “decoupliпg” между употребата на физически ресурси и растежа на БВП, но както казах по-горе, това е физически невъзможно и на практика се наблюдава само и единствено като изкуствен локален ефект на изнасянето на енергоемки производства в други държави, но не и в глобален мащаб. Дори и от чисто икономическа гледна точка това е нелепо – ако БВП можеше да расте без нарастващо потребление на ресурси, то тогава относителната цена на ресурсите в дългосрочен план ще падне асимптоматично до нула, което е просто абсурдно.
Дори да нямаше пандемии и други бедствия, траекторията на човешката цивилизация е към тотално самоунищожение в рамките на следващите едно-две столетия поради комбинацията от разрушаване на околната среда и изчерпване на жизненоважни ресурси, до която социоикономическите системи, основаващи се на непрекъснат растеж, неизбежно водят.
Който фундаментален дефект е общ за всички такива системи, изпробвани на практика през 20-и век – безкрайният растеж беше цел и на комунистическите режими и на капиталистическите такива.
Но пандемията изважда на показ допълнителните дефекти, които се изостриха и добавиха към системата в последните четири десетилетия в резултат на възхода на неолиберализма и пазарния фундаментализъм до позиция на всеобщо доминираща, неподлежаща на съмнение идеология.
В България поне имаме привилегията да сме живели сравнително неотдавна в друга система и да имаме база за сравнение. Нека си представим какво би станало ако трябваше да се води борба с епидемия през 1970-те в някоя от държавите от бившия Източен блок. Впрочем не е нужно да си го представяме тъй като има реален такъв пример – през 1972 в бившата Югославия избухва последната епидемия от едра шарка в Европа (тогава вирусът е пренесен от косовки мюсюлманин, завръщащ се от поклонение в Ирак). Реакцията е светкавична – военно положение, затваряне на граници, блокиране на пътища, масови санитарни кордони, и т.н., и епидемията е овладяна в рамките на два месеца. Разбира се, в онзи случай е имало ваксина, което помага много, но важното в случая е, че не е имало никакво колебание да се вземат навременни такива мерки от икономически съображения.
В непазарна икономика, в каквато и ние живеехме допреди 30 години, дори и по-дълга карантина не е проблем. Повечето хора са собственици на жилищата си, тези, които плащат наем, го плащат най-често на държавата. Дребен и среден “бизнес”, който да се срине и да остави персонала си без никакво препитание, също няма, нито има борсови пазари, които да се срутят и да унищожат спестяванията за пенсия на хората, принудени да инвестират в тях поради липсата на истинска пенсионна система. Производството и разпространението на храна е централизирано и контролирано от държавата, както са и всички останали животоподдържащи системи, което е огромно предимство в такава ситуация. Реален проблем да се спре и изчака колкото е необходимо общо взето няма – хората се затварят по домовете си наистина сериозно, армията раздава храна по домовете (съответно карантината би била много по- ефективна), селата се изолират максимално, за да се предотврати заразяването им и възникването на проблеми със земеделската реколта и т.н. Да, петилетката няма да бъде изпълнена, но какво от това, само по себе си това не води да автоматично сриване на системата и до масов глад и безредици.
Да, такава система е “неефективна” в много отношения от конвенционална икономическа гледна точка, и това е една от основните причини тя вече да не съществува. Но дали е толкова добра идея да се издига “ефективността” в култ? Една перфектно ефективна система е по дефиниция напълно неустойчива, тъй като в нея няма никакви буфери, които да абсорбират външни шокове, каквито в дългосрочен план са неминуеми. “Ефективността” се постига чрез елиминиране на тези буфери. Система, която се основава на предположението, че всичко ще е наред завинаги в бъдещето, е обречена.
Затова и в момента сме изправени пред колапс, докато последната пандемия през 1918 г. е минала почти незабелязано – пазарният фундаментализъм ни доведе до положение, в което системата е толкова крехка и неустойчива, че и един сравнително лек шок е в състояние да я срине. Възможно е да видим социални последствия, надминаващи тези от която и да е епидемия след тази от бубонната чума през 14-и век, която, да напомним, е изтребила между една трета и половината от населението на Европа. SARS-CoV-2 е много неприятен вирус, но въпреки това е много далеч от Yersinia pestis откъм леталност.
По-горното са абстрактни разсъждения, нека да се спрем върху някои конкретни примери.
Донякъде изненадващо, ходът на епидемията в България до момента беше сравнително плавен (но ако данните от последните няколко дни са индикатор, това скоро ще се промени). Мерки бяха взети по-сериозни и по-рано от очакваното. Но далеч не достатъчно сериозни и достатъчно рано, което означава, че едва ли ще ни се размине. Обаче в резултат на това, че в рамките на вече почти шест седмици нямаше истинска експлозия, сякаш спря да се говори за това колко неподготвена е здравната система за справяне с кризата. А тя е почти също толкова неподготвена сега колкото беше и в началото на март, защото това не са проблеми, които могат да се решат за няколко седмици.
Дори и да се намерят достатъчно защитни облекла и предпазни средства за медицинския персонал, инфекциозни, интензивни и спешни отделения и най-вече, добре обучени доктори и медицински сестри, които да се грижат за болните в тях, няма как да се появят от нищото за такова кратко време. А такива са останали много малко. Защо е така е добре известно, но по някаква причина е негласно табу да се говори за произхода на проблема. Дори и преди да се появи коронавируса, тежкото състояние на здравната система беше постоянна тема на обществена дискусия, но по правило за него се говореше все едно системата винаги е била такава, каквато е сега. А това не е така. Тя се създаде в сегашната си форма чрез здравната реформа през 1998 г., когато се премина от старата съветска система към такава, основана на пазарни правила, постави се т.нар “Джи Пи” като бариера между пациентите и получаването на реална лекарска помощ, и се въведоха гениалните изобретения, наречени “клинични пътеки” и “здравна каса”, и с тях безкрайни възможности за корупция в големи мащаби и пролиферация на дисфункция.
И най-важното – болниците се превърнаха в търговски дружества и печалбата стана основен водещ принцип в организацията на здравната системата, система, в която той няма никакво място. В здравеопазването нито има пазар – за какъв пазарен избор можем да говори, когато те карат в безсъзнание към спешното? Нито дори и да приеме, че има такъв, условията за работещ пазар, които се изброяват в учебниците по икономика са изпълнение, като например това всички участници в него в него да имат еднакъв достъп до информация (доколко възрастните хора от селата са достатъчно наясно със съвременните медицински технологии за да “избират” каквото и да било?).
Резултатите са печални и на макро и на микро ниво. Нароиха се купища частни болници, които източват огромна част от обществения ресурс, но които нямат никакъв стимул да бъдат цялостно функционални болнични заведения, тъй като спешни, интензивни, заразни и пр. отделения не носят печалба. Съответно такива почти няма. Интересът на частните болници е да поемат леките случаи, от които може да се спечели най-много, и да прехвърлят тежките на държавните и общински болници.
Но тъй като дори и държавните, и общинските болници са търговски дружества, и те масово започнаха да затварят тези отделения. Резултатът е тоталната неподготвеност за справяне със сериозна епидемия, която се осъзнава едва сега.
Не е прието да се говори и за поведението на голяма част от лекарското съсловие, които се превърнаха, отново поради приватизацията на системата и поставянето на всичко на пазарни начала, в откровени рекетьори и измамници, чиято основна цел е да извлекат максимално количество пари от пациентите си, не да ги лекуват. Което се проявява в практики като официално нелегалното изнудване на пациенти за пари под масата, официално легалното, но също толкова неморално искане на “доплащания”, извършването на ненужни инвазивни процедури за да се приберат пари от касата, без значение дали това застрашава здравето на пациентите, и пр. Разбира се, не всички доктори са забравили, че са държали хипократова клетва, но прекалено много определено са. И всичко това доведе до още един дълбоко негативен ефект – доверието на хората в лекарското съсловие беше напълно разрушено. Което е пагубно в ситуация като сегашната, в която е жизненоважно населението да се вслуша в лекарските съвети и да ги следва дисциплинирано.
Някои от тези явления (като искането на пари на ръка) се проявяваха още в средата на 90-те, в резултат на липсата на финансиране на болниците, но те добиха наистина гротескни измерения след здравната реформа от края на 90-те.
Сега дойде време да си платим за всичко това. Как точно един личен доктор ще бъде чисто физически в състояние да следи здравното състояние на няколко хиляди пациенти (на които той/тя не им помни имената дори и след като те са били негови пациенти дълги години) никога не беше обяснено, а какво става в ситуация на масова епидемия? Нови интензивни отделения няма да изникнат току-така на магия. А сега се създава и парадоксалната ситуация, в която болниците са пред фалит, понеже поради епидемията всички неживотоспасяващи процедури са спрени, и с тях и финансирането по клиничните пътеки. Но така се получава когато парите на болниците са обвързани с броя пациенти – дори и да няма пандемия, един разумен човек би си помислил, че целта на обществото като цяло би трябвало да бъде на хората да се налага колкото се може по-малко да ходят по болниците. Но пазарната логика не работи в обществения интерес…
Разбира се, реформата не беше чисто наше изобретение, ние следвахме светли западни примери, но тъй като положението в други държави масово не е известно у нас, и беше дори още по-неизвестно преди интернет ерата, реформата мина безпрепятствено. А ако у нас е зле и не сме подготвени, ситуацията в тези държави в момента е просто катастрофална.
Всеки един компонент на американската здравна система оперира с цел максимизация на печалбата, като дори няма и здравна каса, финансирането е на ниво индивидуални здравни застраховки. Болници, отделни доктори, линейки, застрахователи, фармацевтични и биотехнологични компании, и пр. елементи от веригата работят с една единствена цел – извличането на колкото се може повече пари – и тъй като повечето от тях са в монополистични или олигополистични позиции, резултатът е тотално дисфункционална, геноцидна спрямо долните слоеве на населението, система.
Здравната застраховка струва десетки хиляди долари годишно, като по-евтините такива планове идват с доплащания от страна на пациента в размер на хиляди долари преди застраховката да започне да изплаща каквото и да било. Това в държава, в която повечето семейства нямат никакви спестявания. Като застраховката не важи във всички болници и дори не важи изцяло в рамките на една и съща болница, тъй като, точно както и в България, американските болници са осъзнали, че поддръжката на спешни и интензивни отделения струва много пари, и така вече в много случаи в тях работят външни контрактори, които не винаги се в рамките на същата мрежа на покритие. Резултатът от което е, че човек отива в болницата с идеята, че има покритие, след което получава изненадваща сметка за десетки хиляди долари.
Логично хората отлагат ходенето в болница колкото се може по-дълго, което води до влошаване на състоянието им и често ненужно фатален край (има огромно значение кога точно бива открит един тумор и колко бързо започва неговото лечение). И десетки и стотици хиляди всяка година умират без да получат лекарска помощ, тъй като не могат да си платят.
Дефектите на системата лъснаха ярко на показ и в контекста на COVID-19 – когато тестването струва няколко хиляди долара, а лечението струва десетки хиляди, разбираемо е, че много хора решиха да поемат риска и да го изкарат на крак, разпространявайки го навсякъде.
Освен това в САЩ няма федерално изискване работодателите да осигуряват платени болнични и работникът може да бъде уволнен ако не се появи на работа. И отново, в държава, в която повечето хора нямат никакви спестявания и са на улицата в рамките на месец-два ако не могат да си платят наема или ипотеката, това води до хиляди заразени с COVID-19, които продължават да ходят на работа и да разпространяват вируса.
И в такава крехка икономическа система, карантината е горчиво, много трудно за преглъщане хапче, поради което и не беше наложена навреме (и все още не е, все още има пет щата, които не са въвели никакви ограничения). Така се стига до вече 700,000 официално регистрирани случая, незнайно колко повече нерегистрирани, десетки хиляди жертви, и неминуемо още много пъти по толкова в идните седмици и месеци.
Пазарният фундаментализъм доведе и до трагична тотална неспособност за справяне с кризата след нейното възникване, и до редица скандални ситуации, илюстриращи това всеобщо разложение.
Почти няма болници, които да са започнали да се запасяват със защитни облекла в края на януари/началото на февруари, когато беше последният момент, когато това трябваше да започне. Причината е проста – това струва пари и намалява печалбите, а болниците най-често се управляват от хора, завършили бизнес администрация и мениджмънт, на които е трудно да се обясни, че пандемията е неизбежна месеци преди да избухне сериозно, или пък как точно тя ще протече. В момента, в който епидемията удари сериозно, вече беше късно да се търсят предпазни средства.
Така се стигна до множество репортажи за това как сестри биват изпращани да се грижат за SARS-2 пациенти, носейки една и съща N95 маска в продължение на цяла седмица, че и дори без маски. Това при положение, че адекватното защитно облекло са цялостните хазмат костюми. И още по-ужасяващата практика да се забранява на медицинския персонал да носи собствени предпазни средства, отчасти за да не се всява паника среди общите пациенти в болниците, отчасти защото се работи на принципа, че ако няма адекватни предпазни средства за всички, то на никого няма да бъде позволено да носи такива.
Предпазното облекло разкри и несъстоятелността на комбинацията от глобализация и пазарен фундаментализъм, както и на идеологията, че държавата трябва да бъде колкото се може по-малка и безпомощна. В САЩ вече десетилетия наред тече процес на изнасяне на всевъзможни производства в Китай и други държави с евтина работна ръка, което бива съпътствано с тотално унищожение на стандарта на живот на американския работник, чиято добре платена стабилна работа в производствения сектор бива заменена с несигурна почасова работа без осигуровки в заведения за бързо хранене, супермаркети и пр. Когато на полуробски труд в Китай се плаща десетки пъти по-малко за същатаа работа, това означава огромни печалби за корпорациите, изнесли производството си там. Но ето че идва SARS-2 и се оказва, че има огромно значение къде точно се намират физически производствените мощности.
Огромното мнозинство медицински ръкавици се произвеждат в Малайзия и в Китай, и още в края на февруари започна да става много трудно да се намери откъде да се купят. А прословутите N95 маски се произвеждат от редица производители в Китай, както и от 3М корпорацията. Която по някакво чудо е изнесла само половината от производството в Китай, останалата част все още се намира в Америка. Но какво се случи? Първо, естествено китайското правителство спря износа на предпазни облекла, включително и на производството на фабриките на 3М в Китай (без значение, че 3М е американска фирма). Второ, Тръмп активира т.нар Defeпse Pгoductioп Act, датиращ от времето на Втората световна война, който дава право на американското правителство да контролира производствените мощности на американските компании в момент на криза, и нареди на 3М да спре износа от американските си фабрики за Канада и Латинска Америка. От 3М любезно отказаха да го направят (14) . В друга ера това сигурно би било последвано от арести на висшия мениджмънт на 3М, но след десетилетия на бавно разрушаване на управленския капацитет на държавните структури сме стигнали до ситуация, в която 3М изглежда има повече реална власт от американското правителство.
Националната сигурност и суверенитет не могат да бъдат включени в математическите модели на мeйнстрийм икономистите, съответно в мисленето на пазарния фундаменталист за тях място няма.
А подготвеността за криза, която се случва веднъж на няколко десетилетия, е цена, която не може да бъде оправдана ако решенията се вземат на тримесечна база…
Това последното е и причината да сме неподготвени с ваксина. Че SARS e сериозен проблем, с който пак ще се сблъскаме, се знаеше от предишната епидемия. Но след като тя беше овладяна, финансирането на разработването на ваксини срещу SARS-1 спря. Защо да се влагат средства в това при положение, че няма болни? Да, една такава работеща ваксина сама по себе си и най-вече чрез наученото в процеса на нейното разработване би ни подготвила за появата на нов коронавирус. Но печалба в краткосрочен план от това няма, съответно никой не инвестира в такива изследвания.
Което е много по-мащабен проблем от коронавирусите.
По принцип в инфекциозните заболявания сериозни пари няма. Човек се разболява от нещо такова, пие няколко хапчета, оздравява, и дотам. Единственото изключение е ХИВ – там става дума за латентен вирус, който не може да се излекува, но може да бъде контролиран. И медикаментите трябва да се вземат постоянно, до края на живота на заразения.
Което илюстрира водещия принцип на съвременните фармацевтични и биотехнологични компании. Те предпочитат да влагат всичките си ресурси в хроничните заболявания – диабет, високо кръвно налягане, и т.н. – тъй като там става дума за лекарства, които пациентите трябва да взимат цял живот. Там са сериозните печалби.
В инфекциозните заболявания печалба просто няма.
Това е една от причините от десетилетия насам да няма нови разработени антибиотици. Тя не е единствената причина – това е обективно изключително труден научен проблем, но като се има предвид каква заплаха за бъдещето е бактериалната резистентност, то би следвало да се инвестират огромни средства в тази област, именно защото проблемът е толкова сложен. Но това не е така.
И докато разработването на лекарства и терапии се ръководи от такива принципи, ще бъдем хващани неподготвени отново и отново в бъдеще.
Уроците от сингапурския опит
Накрая, нека погледнем какво стана в Сингапур. Сингапур, заедно с Тайван, Южна Корея и Хонг Конг, е най-подготвената страна в света за справяне със SARS-2. Това е така както благодарение на уроците от SARS- 1 и 15 години подготовка след това за нова епидемия, така и на това, че по принцип става дума за високотехнологично, добре организирано, силно дисциплинирано общество.
Както можеше и да се очаква предвид близките връзки с Китай, Сингапур беше една от държавите, където вирусът се появи най-рано. Първият случай беше регистриран на 23-и януари. Взеха се сериозни мерки – мащабно тестване, масово носене на маски, създаване на система на следене на контакти и движение чрез мобилните телефони, локална карантина и т.н. До тотално затваряне на всичко не се прибегна. Дълго време нещата бяха под контрол – на 23-и февруари случаите бяха 90, на 13-и март те бяха все още само 200, на 23-и март те бяха 500.
Но в крайна сметка експлозията дойде и днес те са над 5,000, което вече налага сериозни карантинни мерки.
Ако в Сингапур, с всичката си перфектна организация, високи технологии и дисциплинирано население, не може да се справи с вируса без карантина, защо следва да се надяваме, че е възможно всичко да бъде отворено наново без никакви проблеми в много по-неблагоприятни условия за ограничаване на разпространението?
Но по всичко изглежда, че вместо да се решат по- дълбоките проблеми, довели ни дотук, водени от отчаянието, такива опити ще бъдат направени, с предвидими последици.
В заключение
И все пак не е невъзможно епидемията да бъде спряна на местно ниво. Да, глобално това е безнадеждно поради пълния организационен хаос в толкова много държави. Но следните мерки могат да елиминират вируса в рамките на отделни територии и да предотвратят разпада на социалния ред:
Наистина сериозна карантина, като колкото по- драконовски са мерките, толкова по-кратко ще се наложи тя да продължава. Ако базовото репродуктивно число R0 (т.е. на колко други хора средно един заразен предава вируса) бъде сведено под R0 = 1, вирусът ще изчезне, и колкото по-ниска е тази стойност, толкова по-бързо ще стане това. Ясно трябва да се разбере, че тук не говорим за седмици. Когато в Африка има епидемии от Ебола, обикновено се чака 42 дена без да има нови случаи преди да се обяви край на епидемията, и за това си има много добра причина – в момента епидемия от Ебола тече вече втора година в източно Конго, в края на февруари изглеждаше сякаш вече нямаше нови случаи, но миналата седмица изникна ново огнище. А по-всичко изглежда, че коронавирусът е значително по-упорит и може да се “крие” много дълго в асимптоматични преносители. Съответно на практика всеки ще трябва да бъде тестван, и то чрез PCR, не със серологични тестове, за което на много места просто няма капацитет (България е от тези места). Не бива да се разчита на бързо разработване на ваксини и лекарства. Това не е невъзможно, но е много малко вероятно да стане, и не бива да се вземат управленски решения на база такива нереалистични предположения.
Да, това означава пълен колапс на икономиката от конвенционална икономическа гледна точка, но това така или иначе ще стане. Което от своя страна налага взимането на радикални социални мерки. На първо място, при такава дълга карантина няма как да се мине без някакъв еквивалент на универсален базов доход докато кризата не премине.
Но дори и той да се въведе, планината от абсолютно невъзможни за изплащане дългове пак ще се сгромоляса. Съответно единственият начин това да се избегне е те да се отменят. Това е било честа практика в древността, когато е имало ясно рационално разбиране на простите истини, че никой не може да пребори експоненциалния растеж, и че дългове, които е невъзможно да бъдат изплатени, няма да бъдат изплатени. Поради ко- ето периодично дълговете са се отменяли и се е започвало на чисто (т.нар “дългов юбилей”).
Поставяне на ключови отрасли под директен държавен контрол, за да могат те да работят в обществения интерес, а не с цел извличане на печалба от кризата. Но за това е нужен управленски капацитет, който не е ясно дали е налице.
Би било много добре ако имаше централизирана система за разпространение на храна по домовете, за да не се налага хората да излизат навън. За това обаче е може би късно, отново поради липса на такава инфраструктура, дори и там, където някога я е имало.
Нещо изключително важно, за което в момента не се говори и липсата на такова говорене е откровено плашеща – нужна е максимална изолация на работещите в животоподдържащите сектори (земеделие, енергетика, водоснабдяване и т.н) за да се осигури тяхното нормално функциониране. В момента продоволствена криза няма, но ако вирусът плъзне по селата и това доведе до проблеми със сеитбата, обработката на земеделските култури и прибирането на реколтата, такава криза ще се появи. Същото важи и за преработващите предприятия. В САЩ и Канада в момента върви вълна от затваряне на месопреработвателни комбинати поради възникване на епидемии в тях (това са места, където се работи плътно рамо до рамо, и където предпазни облека явно не се раздавани тъй като това струва пари). Което се очаква до няколко седмици да доведе до физически недостиг на продукти в магазините. В България по принцип е възможно селата и малките градове да бъдат изолирани и опазени, но тъй като не се наблюдава осъзнаване на проблема, едва ли ще се предприеме нещо по въпроса.
Това са краткосрочните мерки. В дългосрочен план, по-много по-дълбоки от коронавируса причини, трябва да се премине към икономическа система, която да не е зависима от безкрайния растеж и която да не се срива моментално от такива шокове. Но това е отделна дълга тема.
На практика обаче е много по-вероятно кризата да се използва от добре позиционирани частни интереси за да заграбят още повече политическа и икономическа власт. В България от елита едва ли може да се очаква друго. А в САЩ миналия месец вече беше извършено най-гигантското престъпление спрямо обикновения човек в историята им – дадоха се минимални еднократни суми пари плюс помощи за безработица за по-малко от четири месеца плюс като цяло крайно недостатъчни суми пари за дребните бизнеси. И трилиони долари за Уол Стрийт и големия бизнес. Които трилиони бяха раздадени най-вероятно с идеята да се използват, за да се изкупят на безценица всички активи точно в момента, когато цената им е най-ниска, и съответно те да се концентрират в ръцете на един много малък кръг хора. Това ще върне обществото обратно в ерата от края на 19-и век, даже може да започнем сериозно да си говорим за неофеодализация в недалечното бъдеще. И всичко това въпреки, че коронавирусът показа ясно до какви точно поражения спрямо националната сигурност води тази концентрация на власт в ръцете на финансистите. Адекватни мерки да се спре разпространението на вируса така и не бяха взети, и е много вероятно да се прибърза с “отварянето” на икономиката. До какво ще доведе това остава да видим.
* Георги Колев Маринов е постдокторантски научен сътрудник в Катедра Генетика на Станфордския университет.
[1] The world simply can’t aford China-style coronavirus lockdowns. South China Morning Post, March 26th 2020 https://www.scmp.com/ comment/opinion/article/3077055/world-simply-cant-afford-china-style-coronavirus-lockdowns
[2] Shutdown Spotlights Economic Cost ot Saving Lives. The New York Times, Martch 24 2020 https://www.nytimes.com/2020/03/24/ business/economy/coronavirus-economy.html
[3] Jiang S, Shi Z, Shu У, Song J, Gao GF, Tan W, Guo D. 2020. A distinct name is needed tor the new coronavirus. Lancet 395(10228):949.
[4] Gorse GJ, Donovan MM, Patel GB. 2020. Antibodies to coronaviruses are higher in older compared with younger adults and binding antibodies are more sensitive than neutralizing antibodies in identitying coronavirus-associated illnesses. J Med Virol 92(5):512-517.
[5] Callow КA, Parry НF, Sergeant M, Tyrrell DA. 1990. The time course ot the immune response to experimental coronavirus intection ot man. Epidemiol lnfect 105(2):435-446.
[6] Mo Н, Zeng G, Ren Х, Li Н, Кe C, Tan У, Cai C, Lai К, Chen R, Chan-Уeung M, Zhong N. 2006. Longitudinal profile ot antibodies against SARS-coronavirus in SARS patients and their clinical significance. Respirology 11(1):49-53.
[7] Liu L, Хie J, Sun J, Нan У, Zhang C, Fan Н, Liu Z, Qiu Z, Нe У, Li T. 2011. Longitudinal profiles ot immunoglobulin G antibodies against severe acute respiratory syndrome coronavirus components and neutralizing activities in recovered patients. Scand J lnfect Dis 43(6-7):515-521.
[8] Wu F, Wang A, Liu M, Wang Q, Chen J, Хia S, Ling У, Zhang У, Хun J, Lu L, Jiang S, Lu Н, Wen У, Нuang J. 2020. Neutralizing antibody responses to SARS-CoV-2 in a COVID-19 recovered patient cohort and their implications medRxiv 2020.03.30.20047365
[9] Modjarrad К, Roberts CC, Mills КT, Castellano AR, Paolino К, Muthumani К, Reuschel EL, Robb ML, Racine T, Oh MD, Lamarre C, Zaidi FI, Boyer J, Кudchodkar SB, Jeong M, Darden JM, Park УК, Scott PT, Remigio C, Parikh AP, Wise MC, Patel A, Duperret EК, Кim КУ, Choi Н, White S, Bagarazzi M, May JM, Кane D, Lee Н, Кobinger G, Michael NL, Weiner DB, Thomas SJ, Maslow JN. 2019. Satety and immunogenicity ot an anti-Middle East respiratory syndrome coronavirus DNA vaccine: a phase 1, open-label, single-arm, dose-escalation trial. Lancet lnfect Dis 19(9):1013-1022.
[10] Esposito JJ, Sammons SA, Frace AM, Osborne JD, Olsen-Rasmussen M, Zhang M, Govil D, Damon IК, Кline R, Laker M, Li У, Smith GL, Meyer Н, Leduc JW, Wohlhueter RM. 2006. Genome sequence diversity and clues to the evolution ot variola (smallpox) virus. Science 313(5788):807-812.
[11] Marr JS, Кiracote JB. 2000. Was the huey cocoliztli a haemorrhagic tever? Med Hist 44(3):341-362
[12] Кazanjian P. 2015. Ebola in Antiquity? Clin lnfect Dis 61(6):963-968.
[13] Jones КE, Patel NG, Levy MA, Storeygard A, Balk D, Gittleman JL, Daszak P. 2008. Global trends in emerging intectious diseases. Nature 451(7181):990-993
[14] https://news.3m.com/press-release/company-english/3m-response-defense-production-act-order
