Доминиращите идеи за реформа в сферата на здравеопазването в последните години винаги се въртят около вкарването на още повече пазар: конкуриращи се каси, застрахователни пакети, свободно ценообразуване за болници и лекари и повече избор за потребителите. Може да се каже, че управляващите вършат добра идеологическа работа, когато трябва да промотират такива реформи с разумно звучащ етикет като „демонополизация” или „индивидуални нужди”. Всеки би бил против монополите по принцип, но нещата може да се окажат по-сложни на практика.
Затова когато се наложи да свършат някаква действителна работа, представителите на правителството обикновено се спират върху допълнителни регулации на здравния пазар и ежегоден мораториум върху откриването на нови болници в райони, в които вече е налице съответната болница. Тоест, става дума за защита на съществуващите обществени монополи, макар че имаме свидетелства как по-предприемчивите лекари успяват да заобиколят регулациите. Иронично е, когато на дясно управление се наложи да застане на страната на обществените системи в пълно противоречие с нещата, в които твърди, че искрено вярва – а именно, че повече пазар и конкуренция винаги са добра идея.
Каква е функцията на мораториума? Правителството изглежда вярва, че ако остави такъв важен за обществото пазар да се развива свободно, ще получите ситуация с ненужно свръхпредлагане и свръхпотребление, които ще изстрелят здравните разходи към небесата. То има много добри основания да смята така.
Лекувай здравите
Между 2007 и 2017 г. хоспитализациите отбелязват ръст от 540 хиляди или близо 34%. Донякъде е нормално да се очаква такова увеличение, като имаме предвид застаряващото население и потенциално по-високата загриженост за личното здраве на българите: през 1980 г. хоспитализациите са били с 27% по-малко, отколкото днес, при 25% по-голямо население.
Същевременно, само през последните десет години България губи около 600 хиляди души от населението си, така че разрастването на здравния сектор е най-малкото необичайно. Част от обяснението на това явление вероятно се крие във факта, че цялото увеличение на хоспитализациите за периода се дължи на частните болници, чиято дейност се разгръща петкратно за десетилетие. Делът на хоспитализациите в тях се увеличава от 8.6% през 2007 г. до 31.4% през 2017 г.
Предишното правителство на ГЕРБ и Реформаторския блок идентифицира фалшивите хоспитализации като основен механизъм за източване на здравната система и опита да въведе система на регистрация с пръстови отпечатъци. Доколкото ни е известно, ефектът от нея бе да отвори допълнителна административна работа и в болниците, и в НЗОК, до момента, в който бе отменена от съда. Тя почиваше на презумпцията, че болниците източват касата като се преструват, че лекуват някого без негово знание. Разбира се, те биха могли да го правят със съгласието на клиентите, които просто искат няколко поети от касата изследвания без да лежат няколко дни в болнично легло. В този случай нарушителите може да загазят, само ако стигнат дотам, че да хоспитализират на хартия служител на национална телевизия.
Но най-големият проблем надали са фалшивите хоспитализации, а ненужните. Затова е странно, че държавата влага огромни усилия, в случая с пръстовите отпечатъци – с абсурдни измерения, за да ограничи първите, докогато игнорира създадената от самата нея система, която насърчава вторите. Факт е, че при посещение на лекар пациентите винаги са в ситуация на информационна асиметрия и затова често ще ги чуете да търсят второ мнение, за предпочитане от друго лечебно заведение, сякаш са посетили автосервиз. Техникът има интерес да продаде повече услуги, дори ако те не са особено наложителни, така че недоверието към него не е без основания.
Когато такъв тип отношения се пренесат в здравеопазването, виждаме хора, които не се доверяват на лекарите, на цялата система и в крайна сметка – на науката, върху която се основава медицината. Ако лекарят ми твърди, че имам нужда от сложно доказателствено обосновано лечение, но според второ мнение, намерено в интернет, мога да мина с проста билкова терапия, която се е присънила на някой богоугоден човек, изведнъж изборът вече не изглежда толкова лесен.
Проблемът с ненужните хоспитализации вероятно не се ограничава само до частните болници. Онези, които са обществена собственост, също са регистрирани като търговски дружества, управляват се от борд, който може да контролира заплатите, бонусите и поръчките, така че също имат интерес да максимизират приходите. Здравната каса припознава този риск като им налага лимити на дейността, които имат счетоводен смисъл, но наказват онези, които вършат работата си съвестно.
Дори когато са с търговска регистрация, обществените болници са по-добре контролирани и в голяма степен лишени от стимул да преследват печалба, така че формата на собственост ограничава част от злоупотребите. Вижда се, че за десетилетие, обществените болници като цяло не са увеличили хоспитализациите си (макар че реално и при тях има увеличение, защото част от работата им все пак е поета от частните). Известен е и стремежът на по-предприемчивите лекари да откриват частни болници в близост до обществените, към които да пренасочват нуждаещите се. Очевидно формата на собственост е важна за тях.
Избягвай болните
Най-смущаващият подход, който болниците може би са развили в резултат от начина на финансирането им, е да станат по-неефективни. Минималната продължителност на повечето клинични пътеки е фиксирана до 6-7 дни. Ако болницата продължи да лекува пациент след минимума, това ще влоши съотношението на разходите и приходите от него. Затова тя е стимулирана да го изпише в момента, в който това стане законно, и евентуално да го приеме за долекуване след известно време. Излекуван пациент означава загубен клиент. Недоволният пациент също е загубен за болницата, но – за разлика от повечето сделки – в здравеопазването, едната страна обикновено няма особена представа какво се случва.
Както може да се очаква, продължителността на болничния престой постоянно намалява. Това не е изненада, доколкото медицината се развива, но реално нямаме представа дали този процес не се движи допълнително от стремежа на болниците да допълват бюджетите си. Част от отговора на този въпрос може да се загатне от това, че специализираните болници за продължително лечение и рехабилитация удължават престоя на пациентите си, а частните поддържат абсолютния минимум почти от появяването си.
През 2017 г. престоят в многопрофилните болници е средно 5 дни, а в частните – 3.9 дни. Освен това смъртността в първите е 1.9%, а при вторите – едва 0.5%. Възможно е да се окаже, че частните болници са четири пъти по-добри в спасяването на пациенти, но не е изключена и версията да са така организирани, че да селектират по-леките случаи.
Вижда се, че сме позволили изграждането на една система, в която се печели, когато лекуваш хора, които нямат нужда, и не се престараваш с онези, които наистина имат проблем. В тази ситуация е несериозно представителите на държавното управление да си измиват ръцете за посредствените резултати на системата със злоупотребите на лишени от съвест лекари и администратори.
