Съдържанието на тази статия представлява съкратен вариант на доклад от съвместен проект между „Барикада“ и Фондация „Фридрих Еберт“ – България, който си поставя за цел да бъде запълнена празнината в обществения и медийния дискурс по значими въпроси, които страдат от липса на достатъчно внимание или пък умишлено биват пренебрегнати. Проектът е озаглавен „Социално-икономически барометър“ и в рамките на неговото реализиране ежемесечно ще бъдат публикувани 10 авторски анализа на екипа на „Барикада“ по различни теми, както и 10 интервюта с експерти и анализатори, посветени на конкретната тема. Пълният текст на доклада ще можете да прочетете на сайта на Фондация „Фридрих Еберт“ – България. Тема на осмия доклад е неадекватността на системата за здравеопазване в България, тежките последици от недъзите на системата и политическите решения в състояние на пандемия, както и възможните решения. Автор на доклада е Даниела Пенкова.
Почти две десетилетия международната научна общност алармира за опасността от избухването на световна пандемия от непознат патоген. Причина за тези предупреждения става появата на коронавируса SARS-CoV-1 в южните части на Китай през 2002 г. Той е причинител на болестта Тежък остър респираторен синдром (ТОРС) с висока леталност. От 1 ноември 2002 г. до 31 август 2003 г. вирусът заразява 8 096 души, причинявайки 774 смъртни случая, главно в Китай, Хонконг, Тайван и цяла Югоизточна Азия. От 2003 г. се счита, че вирусът е елиминиран сред човешката популация главно поради две причини – първо, високата леталност води до самоограничаване на разпространението, поради настъпването на смърт на заразоносителите, и второ, вирусът е най-заразен през втората седмица от заразяването, когато пациентите са вече тежко болни и поради това се лекуват по домовете или в болниците, без да се придвижват сред населението и да разпространяват заразата.
Появата на SARS-CoV-1 доказва, че в днешния глобализиран свят едно инфекциозно заболяване може да се разпространи изключително бързо. Именно затова Световната здравна организация отправя призиви към всички държави да съставят собствени национални планове за реакция на подобни бъдещи заплахи. По отношение на Европа, тези призиви се реализират на практика в създаването на Европейския център за профилактика и контрол на заболяванията (ECDC) през 2005 г. със седалище в Швеция.
След достигането на пандемията от SARS-CoV-2 в Европа през 2020 г. стана ясно, че нито европейската програма, нито националните планове са постигнали своята цел. От една страна бяха неглижирани данните от Китай за заразността на новия коронавирус, а от друга СЗО не призова за затваряне на границите веднага след установяването му там. Самите европейски държави не предприеха самостоятелно подобни мерки, сякаш вярваха, че и този път няма да бъдат засегнати от пандемията, както стана със SARS-CoV-1 през 2002 г. и MERS-CoV, появил се през 2012 г. и разпространяващ се предимно в Близкия Изток. Държавите в Европа очевидно не следваха точките в плановете си, които трябва да гарантират подготвеността на здравните системи – например, навсякъде се констатираха липси на предпазни средства за болничния персонал, не се извърши разделение на болничните потоци и така болниците се превърнаха в огнища на заразата и т.н.
Когато първите два случая на новия коронавирус SARS-CoV-2 бяха засечени в България на 8 март 2020 г., ситуацията в Европа вече е извън контрол. В Италия случаите са 7380 и нарастват в геометрична прогресия, а починалите са 367. В Испания случаите са 12 154, в Германия и Франция са над 1000, а всички останали държави от ЕС вече са отчели първите си случаи. Двете най-засегнати по онова време държави, Италия и Испания, са пример за натиска, който оказва пандемията върху болниците. Най-притеснителното е, че и двете държави разполагат с едни от най-добре функциониращите здравни системи в Европейския съюз. Те могат да се похвалят с изцяло държавно финансиране на общественото здравеопазване, което гарантира достъп до здравни услуги на цялото население, както и с най-голямата продължителност на живота в ЕС. Въпреки добрите възможности на здравните им системи, правителствата на Италия и Испания са принудени да наложат локдаун, за да ограничат разпространението на вируса и да помогнат на болниците, които вече изнемогват.
Още преди появата на новия коронавирус в България, със заповед на Министерския съвет от 26 февруари се сформира Национален оперативен щаб (НОЩ) със задача „да организира, координира и наблюдава всички действия на компетентните органи във връзка с предотвратяване на разпространението на COVID-19“. Именно по съвет на Националния оперативен щаб и след решение на Народното събрание, на 13 март 2020 г. се въвежда извънредно положение и локдаун. Към същата дата случаите в страната са 23 и има само един починал.
Както по-късно ще признае председателят на НОЩ ген. Мутафчийски, главната причина за своевременното затваряне на страната са опасенията от неподготвеността на българската здравна система пред лицето на подобно предизвикателство. Проследявайки развитието на пандемията у нас, можем да заключим, че опасенията са били напълно резонни.
Здравеопазването преди пандемията в числа
Действително, българското здравеопазване е с най-лошите показатели в Европейския съюз от години. Един от най-големите проблеми е ограниченият достъп до здравеопазване. В Годишния си отчет за изпълнението на бюджета за 2019 г., Националната здравноосигурителна каса декларира:
Към 31.12.2019 г. неосигурените лица са 18,6% от структурата на общо лицата, водени като задължително здравно осигурени или в абсолютна стойност те представляват 1 361 хиляди души.
Причината за това е една особеност в действащия Закон за здравно осигуряване. Според чл. 109, при неплащане на повече от три дължими месечни осигурителни вноски за период от 36 месеца здравноосигурителните права на гражданите се прекъсват. За да бъдат възстановени, е необходимо гражданите да внесат здравноосигурителни вноски за 5 години назад. България е единствената държава в ЕС с подобно изискване за получаване на достъп до общественото здравеопазване.
В държавите от ЕС гражданите биват здравноосигурени по два начина. Първият се нарича модел Бевъридж и се прилага в 10 държави: Швеция, Дания, Финландия, Испания, Италия, Португалия, Ирландия, Латвия, Малта и Кипър. Там здравеопазването се финансира изцяло от данъците и се гарантира достъп на всички граждани и законно пребиваващи в страната чужденци, без значение от трудовия им статус. В някои държави, като Франция, работещите заплащат здравноосигурителни вноски, но всички други лица (ученици, пенсионери, неработещи) са осигурени от държавата чрез държавния бюджет, за да се гарантира пълен достъп до здравеопазване на всички. Затова може да се каже, че Франция също принадлежи към тази група. Всички те са сред страните с най-добрите здравни показатели в света, което демонстрира ефективността на този тип здравни системи.
В останалите европейски държави, включително България, здравеопазването се финансира от здравноосигурителни вноски, а не от данъци. Особеното в този начин на финансиране е, че достъпът до здравни услуги се осигурява на живущите в страната според това дали плащат здравни осигуровки (с изключение на спешната помощ, която се гарантира на всички). В Европейския съюз здравноосигурени са всички работници и самоосигуряващи се лица още от първия месец, в който започнат да се осигуряват. Ученици и пенсионери са здравноосигурени от държавата. Разликата между България и останалите страни с финансиране чрез здравноосигурителни вноски е, че единствено у нас съществува отнемането на здравноосигурителния статус и възобновяването му срещу изплащане на осигуровки със задна дата. Подобен беше и случая с Кипър до 2018 г., където се изискваше плащането на вноски за 36 месеца.
В България вторият голям проблем в здравеопазването, свързан с финансирането му, е високият процент на доплащания от страна на пациентите. У нас те са 46,6% от всички разходи за здравеопазване при средно 15,8% за Европейския съюз. Необходимостта от доплащане често води до отказ от лечение и превенция от страна на пациентите, поради липса на финансови възможности, и последващо влошаване на здравното им състояние.
Третият сериозен проблем на българското здравеопазване е хроничното недофинансиране на системата. То се дължи основно на ниските публични разходи за здравеопазване, които са едва 5,1% от БВП, с което страната значително изостава от средните за ЕС 7%. Именно поради липсата на средства, у нас за здравеопазване се харчи най-малко на човек от населението – 625 евро при средно 2987 евро за ЕС, като у нас почти половината сума идва от джоба на пациентите. Според изследване на Организацията за икономическо сътрудничество и развитие, съществува тясна зависимост между ниските разходи за здравеопазване на човек от населението и високата лечима смъртност. Действително, по този показател България отчита 192 случая на лечима смъртност на 100 000 души под 75 години – над два пъти повече от средните за ЕС 93 случая. Липсата на средства в системата води и до недостатъчно заплащане на медицинските специалисти, което от своя страна е причина за недостиг главно на медицински сестри. По този показател отново сме на последно място, като у нас практикуващите сестри са 4,3 на 1000 души при средно за ЕС 8,5. Друг крайно притеснителен здравен показател, дължащ се на недофинансирането на системата и високото доплащане от страна на пациентите, е очакваната продължителност на живота – тук отново сме на последно място със 75 години при средно 81 за ЕС.
От цитираните дотук данни е видно, че недъзите на българското здравеопазване са дълбоко вкоренени в законовата рамка, в която то оперира, и произтичащите оттук резултати са най-лошите в Европейския съюз далеч преди избухването на пандемията от новия коронавирус. На фона на всичко това не е учудващо, че след първоначалното удържане на заразата, в последвалите вълни България бързо изпадна във всички класации, за да се озове там, където винаги се е намирала – на незавидното последно място.
Когато гръм удари
Би било чудесно, ако пандемиите се управляваха от здравни специалисти, експерти и организации. В такъв случай всички предприети мерки биха били обвързани с цели от здравно естество – ограничаване и елиминация на заразата, лечение, профилактика, рехабилитация, ваксинация. Но, за съжаление, управлението на пандемиите се извършва от политиците, които могат да вземат или да не вземат предвид съветите на експертите. Техните решения се подчиняват основно на цели от икономическо естество, свързани със защитата на финансовите интереси на една или друга обществена група. Причината да бъде така е, че политическият процес е силно зависим, от една страна, от финансирането на изборния процес, а от друга – от обществените настроения, които са лесно манипулируеми от медиите, сами по себе си управлявани от частни компании. Ето как политиците се оказват заложници в битката между обществения и частния интерес и в тази битка често застават на страната на частния, който държи в ръцете си всички лостове, предопределящи политическата им съдба.
Управлението на пандемията от SARS-CoV-2 в България и Европейския съюз последва същата политическа логика. Ако при появата си вирусът все още беше обгърнат от безброй неизвестни и поради това всяваше страх във всекиго, включително в най-богатите и властни предприемачи, с течение на времето настъпи известно успокоение, привикване към ужасяващите статистики и нов порив за възобновяване на икономическия живот, дори и с цената на множество човешки съдби. Не е учудващо, че в първите месеци от пандемията държавите в цял свят по примера на Китай предприеха локдауни, без да срещат особена съпротива. Това принудително затваряне безспорно доведе до отлични резултати от здравно естество – дори в най-засегнатите в началото европейски държави (Италия, Испания, Белгия) се оказа, че в първата вълна, която тогава изглеждаше ужасяваща, в крайна сметка е имало по-малко заразявания и жертви в сравнение с втората.
В България първата вълна беше избегната. По време на извънредното положение и локдауна между 13 март 2020 г. и 13 май 2020 г. общо заразените са 2046 души, а починалите – 44. За първа вълна у нас се приема периодът от 1 юни до 6 септември 2020 г., когато установените случаи са 15 378, а починалите – 465 души. В сравнение с периода на локдауна, тези числа изглеждат ужасяващи. Въпреки това, по време на първата вълна продължаваха да действат противоепидемични мерки, свързани с носене на маски, дистанция, дистанционно обучение на учениците, ограничен брой посетители в затворени помещения и др. Когато обаче и тези противоепидемични мерки бяха премахнати с цел „завръщане към нормалността“, България усети действителната сила на природата и започна да дава огромен брой жертви. Можем да видим резултатите от управлението на коронакризата през 4-те вълни в следната графика:
Данните показват, че всяка следваща вълна води до все по-голям брой новозаразени. Впечатляваща е разликата между първата вълна и последвалите я. Очевидно натрупаният опит не се използва за подобряване на управлението на кризата.
Въпреки избягването на първата вълна, по брой на починалите на милион души България достигна второ място в света за целия период на пандемията – 3 862 души. Още по-притеснителни са данните за надвишената смъртност на 100 000 души, които ни поставят на първо място в света – 661 души.
Все още не могат да се обобщят данните за 4-тата вълна, тъй като тя все още не е приключила, а се очертава като най-дългата до момента. Както може да се види, по време на извънредното положение и първата вълна покачването на смъртността от Ковид-19 и надвишената смъртност са незначителни. Не така стоят нещата при втората, третата и четвъртата вълна. Очевидно е, че след лятото на 2020 г. здравната криза излиза извън контрол.
Недъзите на здравеопазването в коронакризата
Поради бързата мутация на новия коронавирус, се очертава борбата с него да продължи още дълги години. Не е учудващо, че всички държави по света обсъждат необходимостта от реформи в здравеопазването, за да се изгради по-адекватен отговор на бъдещите предизвикателствата. България не прави изключение. Здравната криза обостря съществуващите проблеми в здравната ни система и ги прави очевидни.
Личните лекари осигуряват първичната медицинска помощ и играят особено важна роля в здравната система като цяло и при коронакризата в частност. Тук особено ясно изкристализира големият недъг на системата – неосигурените лица. Тези лица нямат личен лекар, който да следи състоянието им. Едва през септември 2021 г. бяха разкрити COVID-центрове към някои лечебни заведения, където неосигурените могат да получат доболнична помощ, но те са крайно недостатъчни на брой и са концентриране в големите градове.
Другият вече споменат недъг – доплащанията от страна на пациентите – се проявява остро и във фазата на лечение. Повече от година и половина се забави възможността за покриване на разходите за лекарства от страна на държавния бюджет. От септември 2021 г. вече има такава възможност, но тя е обвързана със задължението лекарствата да са изписани от COVID-център, а не от личния лекар. Често обаче състоянието на болния не му позволява да посети подобен център. Пациентите срещат и затруднения при получаването на безплатните лекарства срещу Ковид-19, тъй като НЗОК заплаща до три медикамента и задължително всички трябва да бъдат закупени от една аптека. Освен това, Министерството на здравеопазването уточни, че безплатната терапия не се полага на неосигурени лица.
Третият недъг на българското здравеопазване – хроничното недофинансиране на системата – се проявява особено силно при болничното лечение на Ковид-19. То се отразява върху задлъжняването на болничните заведения, чиито разходи не могат да се покрият от крайно недостатъчните суми от клиничните пътеки. В началото клиничната пътека за Ковид-19 беше едва 600 лв. Цената на пътеката в момента е 1200 лева и покрива едва половината от средната средна стойност на лечение на пациент. Задлъжняването на общинските и държавни болници допълнително се утежнява в случаите на лечение на здравно неосигурени лица. Тези болници нямат право да отказват прием на неосигурените, но НЗОК не превежда сумата по клинична пътека.
В момента България е на последно място в Европа по поставени ваксини срещу коронавирус на глава от населението. Това е една от причините да е и на челните места по смъртност. Провалът на ваксинационната кампания безспорно зависи до голяма степен от политическите решения при управлението на кризата. Но тъй като нашият анализ не разглежда политическите действия и бездействия, ще се концентрираме само върху ролята на здравеопазването във ваксинационния процес. Той в голяма степен зависи от личните лекари, които не само поставят ваксините на практика, но и са първите, към които пациентите се обръщат за съвет.
У нас общопрактикуващите лекари са регистрирани със собствени фирми и в този смисъл те са предприемачи, които се издържат с онова, което им остава, след като заплатят всичките си разходи. Приходите им зависят от броя на записаните при тях пациенти и извършените дейности, които се изплащат от НЗОК. Като предприемачи са принудени да търсят равновесие между приходите и разходите си, което води до недостиг на лични лекари в обезлюдени и трудно достъпни райони, а това неминуемо се отразява на ваксинационния статус на населението в съответните райони.
Общопрактикуващите лекари в България към 31 декември 2020 г. са 4 015 – по 58 на 100 000 души, което е най-ниското съотношение в ЕС след Гърция. Това означава, че личните лекари са крайно натоварени. Много от тях нямат практическата възможност да отделят време за опреснителни курсове, научни конференции и ежегодни обучения. Вероятно непознаването на новите поколения ваксини е една от причините някои от тях да съветват пациентите си с хронични и други заболявания да не се ваксинират. .
Здравният министър Стойчо Кацаров на 14 октомври 2021 г. заяви, че „Ваксинацията не е задача на здравното министерство, а отговорност на обществото.“ Несъмнено обществото е както създател, така и потърпевш от своето поведение. Но трябва да отбележим, че „обществото“ е събирателен образ на всички брънки във веригата – от обикновения гражданин, през специалисти и организации, до заемащите най-високите постове в държавното управление. В този смисъл, всяка клетка на обществото носи своята конкретна отговорност.
Какво да се прави
Достъпността до здравни услуги може да се постигне единствено чрез по-голямо участие на държавата във финансирането на системата. Най-лесният начин е чрез преминаване към финансиране на здравеопазването от държавния бюджет по модела Бевъридж. Втори начин е да се запазят здравноосигурителните фондове, но да се въведе и здравно осигуряване на всички неосигурени лица по модела на Франция – това е друг начин да се гарантира достъп до здравни услуги на всички граждани. Трети вариант е да запазим сегашната система на финансиране чрез здравноосигурителни вноски, но да се премахне изискването за възстановяване на здравноосигурителните права чрез заплащане на здравни осигуровки за пет години назад. Този последен вариант ще остави една част от населението без достъп, но все пак тази част ще бъде по-малка от досегашната. Независимо към кой модел на финансиране ще се насочат бъдещите реформи, премахването на максималния осигурителен праг, ограничаващ ненужно приходите в здравната система, трябва да бъде една от първите задачи.
За да се постигне ефективност на здравните услуги, трябва да се търси подобряване на здравните показатели, като същевременно разходите се сведат до минимум. Подобряването на здравните показатели зависи от: 1. Наличието на достатъчно и добре разпределени на територията здравни заведения 2. Наличието на достатъчно здравни специалисти (лекари, медицински специалисти, санитари, рехабилитатори и др.), които да имат финансови и психологически стимули да работят в страната, 3. Изграждане на здравна култура на населението и засилване на превенцията 4. Премахване на порочните доплащания от страна на пациентите, които водят до нежелание и, често пъти, фактическа невъзможност да отделят необходимите средства за покриване на разходите си за здраве. Изредените проблеми се нуждаят от спешни решения.
За да се постигне ефективност, е необходимо да се търси баланса между желаните резултати и средствата за тяхното постигане. Добре организираното здравеопазване изисква сериозно финансиране, за да се поддържа персонал, сграден фонд, изследвания, лекарства, апаратура и т.н. И тук ролята на държавата като потребител на продукти и услуги е от особено значение. Тя има възможност да използва не само пазарни, но и непазарни инструменти, за да постигне по-висока ефективност. Така например, може да налага таван на пазарните цени на определени продукти и услуги; може да организира обществените поръчки по начин, който да ѝ гарантира най-удобните за нея условия. Държавата е най-големият икономически субект и като такъв разполага с определена пазарна власт, превръщаща я в монопсонист. Тя трябва да се възползва от тази си власт, за да се грижи за здравето като обществено благо и човешко право. Страните с най-добро здравеопазване в света си приличат именно по това, че са отредили главната роля в здравеопазването на държавата и са ограничили максимално ролята на пазара. Заслужава си да последваме примера им и да поставим хората преди печалбите.
About The Author
