„Разходите на пациентите за здраве ще намалеят драстично” – уверява здравният министър в интервю за „24 часа”, озаглавено с гръмкото „Край на доплащанията“. Това ще се случи, ако възприемем неговата идея за задължително допълнително частно застраховане. Не просто ще плащаме много по-малко, но и срещу това ще получим много нови и по-качествени неща, застрахователите ще покрият новите си административни разходи, ще могат да сформират скромна печалба, а и накрая ще останат достатъчно пари за спестовната ни здравна сметка, от която да покриваме дори лечението на роднините си.
Всичко това ще се случи срещу само 12 лева на месец от работещите, без оглед на техния доход, а застраховката на останалите ще бъде поета от държавата. Ако това звучи малко утопично, причината вероятно е, че то е точно такова. Но не става дума за една от онези неприятни утопии, при които се предпоставя, че всички трябва да получат равен достъп до наличната медицинска грижа, само защото все още го пише в Конституцията. Става дума за една добра, пропазарна утопия, което прави реализацията ѝ доста вероятна и затова си заслужава да я обсъдим по-подробно.
От любов към пазара
„Вижте, срещу тези 12 лева няма определен пакет, който да се финансира” – обяснява министърът вече пред БНТ. И точно понеже няма нищо определено, което да се получава срещу тази сума, той е склонен да предложи на публиката всичко. Буквално мигове след това изказване, той продължава: „С тези 12 лева ние не само ще осигурим финансирането на този основен пакет, а ще създадем възможности за финансиране на нови дейности, нови дейности, които подобряват здравеопазването на българските граждани!”
Но това не е всичко: „Първото нещо, което ще направим с ресурса, който ще влезе легално в системата на здравеопазването, е да преостойностим някои от клиничните пътеки, които са подценени.” Не просто болниците ще получат повече, но и за лекарите „ще се създаде възможност да се повишат доходите на работещите в тази система”.
След като вече е обещал какво ли не, Кирил Ананиев няма смисъл да спира да мечтае:
„Освен това с този допълнителен ресурс ние ще можем да изпълним нови програми, нови приоритети, да въведем нови технологии на лечение, да увеличим реимбурсирането на значими социални заболявания, като например тези свързани с кръвообращението. Ще дадем възможност за закупуване на нова техника и технология. Има много неща! Ще дадем възможност да се развие процесът на рехабилитация, процесът на долекуване и продължително лечение. Много, много нови дейности, които са в полза на българските граждани. Всичко това, което предлагаме, действително е за подобряване на здравеопазването и за повишаване на качеството на лечение на българските граждани, включително и проследяване на терапията на това лечение и резултатите от нея.”
Министърът звучи като дете, което е намерило 12 лева на улицата в 1910-та година и обмисля как ще си купи билет и всичко необходимо за „Титаник“, а водещият няма какво да отговори на тази тирада: „Като идеен проект звучи много добре наистина”.
Безсмъртието също е много добър идеен проект, но ако някой го предложи срещу скромна сума, сигурно би било разумно да бъдат поискани подробности преди финализирането на сделката. Когато е попитан за пореден път, този път от „Дарик радио“, как ще гарантира, че това ще спре нерегламентираните доплащания, министърът повтаря тезата си за светата троица на контрола – държава, застраховател, пациент – и накрая леко раздразнен отсича: „То е лесно да се критикува и да не се вярва. Нали трябва да тръгне да работи моделът, за да се види”.
Кой не вярва на пазара?
„Аз съм пазарно настроен човек, така че едни по-пазарни взаимоотношения…” – започва д-р Бойко Пенков, заместник министър на здравеопазването пред БНТ, но внезапно се сеща за нещо: „…Макар че в здравеопазването такива не може да има, то винаги е било квази пазар”.
Обикновено здравеопазването, подобно на други фундаментални социални системи, се определя като т.нар. „пазарен провал“, но този термин дори не съществува в българския език, тъй като би бил неразбираем. Как така пазарът може да не е най-доброто решение? В други страни, които обикновено наричаме развити, се приема за очевидно, че ако бъде въведена чисто пазарна схема за директно разплащане, само шепа хора ще могат да си позволят по-скъпите или периодични процедури.
Ако се разчита на застрахователите, нещата стават по-сложни. Значителна част от младите и здравите няма да са склонни да плащат застраховка, докато не почувстват нужда от такава, което ще повиши неимоверно цените за болните, възрастните, семействата с деца и пр. Затова министър Ананиев предлага държавата да задължи всички да се застраховат. Дотук със свободния пазар.
Но освен това застрахователите може да не искат да сключват договори с възрастни или болни хора, тъй като те им носят загуби. Затова държавата пак се намесва и ги задължава да не отказват договор на никого. Тя обещава да регулира допълнително пазара, така че да разпредели риска между отделните компании и да защити гражданите срещу техните бъдещи фалити.
Излиза, че хората, които управляват здравеопазването, нямат никаква вяра в свободния пазар. Но в същото време те са дълбоко убедени, че повече пазар ще направи всичко много по-добре и са готови да продадат тази идея на публиката на всяка цена.
Любовта към пазара често ги тласка към комични противоречия, които те дори не изглежда да забелязват. Тази любов наистина е сляпа, ако съдим по новия шеф на здравната каса – д-р Дечо Дечев, които настоява пред БТВ държавата да осигури конкуренти на поверената му структура. Без такива той нямал стимул да я направи по-ефективна, да засили контрола и да не допуска източване. Но ако част от парите, които управлява, се насочат към частни застрахователи, г-н Дечев ще стане много по-добър шеф за касата.
Веднага след като съобщава, че конкуренцията между застрахователи има вероятност да доведе до по-ефективно усвояване на средствата за здраве, доктор Дечев се сеща, че може да има и рискове: „Ще си позволя да кажа някои от тях“ – започва дръзко той. – „Парите в системата няма да станат повече. Да, теоретично е възможно те да се управляват по-добре… Не само, че няма да станат повече, а ще станат по-малко, защото националната каса по закон няма право да печели, докато другите фондове, част от които ще бъдат избрани от нас, те по закон ще имат право на печалба.”
Ще имат и допълнителни административни и маркетингови разходи, които също ще се заплатят от вноските, които ще продължат, не съвсем точно, да се наричат „здравни”. Дечо Дечев се сеща и за риска държавата да стане осигурител на бедните, болните, възрастните, безработните, децата, неосигурените, докато заможните пренасочват средствата си към частните играчи, но това не променя дълбоката му вяра в търговската конкуренция.
Онези, които взимат решения за здравеопазването, изглежда са склонни да поемат всички тези рискове, водени от утопичните си пропазарни представи. А публиката е толкова недоволна от сегашната система, че би опитала всичко, особено след като министърът обещава „една модернизация на българското здравеопазване и, разбира се, премахване на нерегламентираните плащания”.
Производител и потребител
„Всичко, което не е включено в основния пакет и не се покрива от задължителното застраховане, може да формира доплащане” – казва Жени Начева, заместник министър на здравеопазването пред clinica.bg. По този начин нерегламентираните плащания ще бъдат регламентирани и предполагаемо по-малко. За всяка клинична пътека, която струва до 700 лева обаче, пациентите ще доплащат 10-15%, а това са 84% от пътеките, според МЗ.
По-натам тази схема ще се пренесе в извънболничната помощ, зъболечението и търговията с медицински изделия и лекарства. Гражданите могат да покрият доплащането чрез още една застраховка, този път доброволна. Доколко това ще се случи можем да разберем от сегашното равнище на доброволно застраховане, което почти се изчерпва с няколко десетки работодатели от сектори с висока добавена стойност, които предлагат тази екстра на служителите си. Хората с по-ниски заплати ще трябва да бръкнат още веднъж в джоба си или да се обърнат към вече процъфтяващите индустрии на продавачите на змийско масло. Аз лично препоръчвам вербалната хомеопатия, защото е най-евтина и съответно най-ефикасна.
Г-жа Начева подчертава една особеност на реформата, която би трябвало да се хареса на болниците и лекарите – те ще могат сами да определят цените на услугите си. „Не можем да кажем отсега какъв ще бъде крайният резултат на цените” – обяснява тя, но без да губи увереност в силата на пазара – „Ние не смятаме, че лечебните заведения ще формират цени, които са различни от тези, които ще се договарят”. Същата увереност лъха и от министър Ананиев: „Тези болници, за да могат да приобщят пациенти към себе си, надали ще тръгнат към вдигане на цените, за да бъдат конкурентни и да приберат повече пациенти, а ще се конкурират и ще е възможно и те да намалят цените.”
Възможно е и обратното. Ако застрахователите покриват определена услуга до определена сума, но повечето или всички болници в едно населено място я предлагат на по-висока цена, то за гражданите ще остане само възможността за доплащане или въздържане от здравна грижа. Това е пътят към здравните дългове или спешните центрове, в които потенциално първо те стабилизират, а после проверяват сметките.
Но освен да спестят пари от преките си клиенти, те ще направят същото и от болниците и лекарите. По думите на зам.-министър Начева „на следващ етап не всички застрахователи ще имат договор с всички лечебни заведения”. Пациентите ще трябва да мигрират с тях като сменят или застрахователя, или лечебното си заведение (или лекаря).
Министерството насърчава медиците да си мислят, че ще спечелят повече, когато застрахователните дружества влязат на здравния пазар, а държавата им позволи да формират цените на услугите си, но скоро те също ще трябва да платят за любовта на управниците към свободния пазар, подписвайки договор със застрахователи, които изискват от тях по-конкурентни цени. Така системата наистина ще изглежда по-ефективна, но само доколкото жизненоважни инвестиции са били спестени, за да покрият разходите на застрахователните дружества и техните печалби.
Колко ефективни могат да са застрахователните дружества, знае най-добре заместник министър Бойко Пенков: „Аз съм работил в такова дружество и трябва да ви кажа, че сме си правили сметката за всяка стотинка“. Затова той е склонен да се върви към конкуриращи се каси и един „силно пропазарен“ модел, при който получаваш това, за което си плащаш. „Аз гледам на себе си като потребител“ – обобщава визията си за бъдещето на здравната помощ д-р Пенков.
Парче месо?
В този свят на търговски отношения няма място за хипократови илюзии. Пациентите сме просто клиенти, поканени да разглеждаме щандовете не по-различно от посетителите в супермаркет, които правят своя свободен избор на стоки в зависимост от наличностите в сметката им. Пациентските възможности да взимат информирани решения за закупуваните продукти обаче са силно ограничени. Можете да вникнете в характеристиките на хляба – и дори на смартфоните – за часове и да вземете добро потребително решение за вас, но медицината е малко по-сложна от това. Дали имате нужда от тази операция, или доктор-консултантът ви я препоръчва, защото при нея маржът на печалбата е най-висок? Може би болницата има договор само за нея със застрахователя ви? А може би имате нужда точно от операция, но ви предлагат по-неефективно лечение, което обаче ще ви направи по-постоянен клиент? Или пък ви няма нищо, но ще ви резнат малко, за да има за коледни бонуси в отделението?
„Има едно леко усещане, че българският пациент се превръща в парче месо, за което всички търговски дружества се бият“ – разсъждава водещият в сутрешния блок на БНТ. „Интересни термини използвате тази сутрин, парче месо.“ – стъписва се министър Ананиев – „Напротив, те се борят за всеки един свой клиент“.
А клиентите са им важни. Те могат да им донесат над 300 милиона лева годишно, като оставащите 500 милиона от задължителните застраховки ще отидат да покрият дупка от 4 милиарда лева в системата на здравеопазване. Смокиновото листо представлява 1/8 от размера на срамните доплащания, несравними с никоя страна в ЕС.
Но какво ще стане, ако след няколко години „силно пропазарни“ реформи се окаже, че отделяме още по-голям дял от БВП за здравеопазване, делът на доплащанията не е намалял, а резултатите са все така далеч от средноевропейските? Ако се окаже, че работата на повечето лекари е станала по-несигурна и все още недобре платена, а те продължават да емигрират? Ако се окаже, че от любовта на управниците към пазара са спечелили само шепа шефове на застрахователни компании?
Тогава няма да можем да виним пионерите на пропазарната реформа, защото, както видяхме, те са напълно искрени с нас какво точно искат да направят. Не можем да ги виним, ако никой не ги е спрял, след като изрично са предупредили какво ни готвят. Затова искреното признание на министър Ананиев за разликата в начина по който ще се използват парите ни от обществената каса и от комерсиалните застрахователи, са най-доброто обобщение на неговата реформа. В едно друго общество те биха били и нейният край:
„За НЗОК е ясно какво правим – те ще отидат за нови политики и програми, за нова апаратура и технологии, за нови заболявания, които до този момент не са били покривани. От сумата, оставаща при застрахователя, той ще трябва да плати вноската си в гаранционния фонд, трябва да поддържа резерви, да покрива издръжката на офиси в 28-те града, да издържа екипите, които ще правят проверките. Ще имат право и на регламентирана минимална норма на печалба.“
